PAGE關(guān)于村衛(wèi)生室醫(yī)保各個(gè)管理制度村衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體工作人員及在本村衛(wèi)生室接受醫(yī)保服務(wù)結(jié)算的參保人員。3.基本原則（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)。（2）堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員享受合理的醫(yī)保待遇。（3）強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)?；鸢踩?。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理小組成立以村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理小組，負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。2.職責(zé)分工（1）組長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作，貫徹落實(shí)醫(yī)保政策法規(guī)。定期組織召開(kāi)醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行總體部署和監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保管理工作規(guī)范運(yùn)行。（2）成員職責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)做好醫(yī)保管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和服務(wù)協(xié)議，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為。及時(shí)收集、反饋本科室醫(yī)保管理工作中的問(wèn)題和建議，配合醫(yī)保管理小組做好整改工作。三、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.簽訂服務(wù)協(xié)議村衛(wèi)生室應(yīng)按照規(guī)定與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.協(xié)議執(zhí)行（1）嚴(yán)格遵守服務(wù)協(xié)議條款，按照協(xié)議約定提供醫(yī)保服務(wù)。（2）定期對(duì)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。（3）如遇服務(wù)協(xié)議變更或調(diào)整，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，確保協(xié)議的有效執(zhí)行。四、醫(yī)保人員管理1.人員資質(zhì)（1）村衛(wèi)生室從事醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其醫(yī)保服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。2.人員培訓(xùn)（1）制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。（2）培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保診療規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。每次培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)效果。（3）鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加各類(lèi)醫(yī)保培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)。3.人員考核（1）建立醫(yī)保人員考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿(mǎn)意度等進(jìn)行考核。（2）考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資、職稱(chēng)晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極履行醫(yī)保管理職責(zé)。五、醫(yī)保診療服務(wù)管理1.診療規(guī)范（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方醫(yī)保診療規(guī)范，按照診療指南和操作規(guī)程開(kāi)展診療服務(wù)。（2）因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得分解住院、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等。2.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)（1）規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、住院病歷、處方等醫(yī)療文書(shū)，確保醫(yī)療文書(shū)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（2）醫(yī)療文書(shū)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的基本信息、診療過(guò)程、用藥情況、收費(fèi)明細(xì)等，便于醫(yī)保審核和結(jié)算。3.醫(yī)保目錄管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，不得使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。（2）因病情需要使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。4.醫(yī)療費(fèi)用控制（1）建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問(wèn)題。（2）嚴(yán)格控制藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用占比，合理控制次均費(fèi)用和住院天數(shù)。（3）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，合理編制年度醫(yī)?；痤A(yù)算，確保醫(yī)保基金收支平衡。六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算流程（1）村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)。（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)送的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算支付。（3）村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)核對(duì)醫(yī)保結(jié)算金額，如有異議應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)。2.費(fèi)用審核（1）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、醫(yī)療費(fèi)用的合理性等。（2）村衛(wèi)生室應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作，提供相關(guān)資料和證明，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。3.違規(guī)處理（1）對(duì)違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照規(guī)定進(jìn)行處理，包括拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。（2）村衛(wèi)生室應(yīng)承擔(dān)因違規(guī)行為造成的醫(yī)保基金損失，并按照規(guī)定接受相應(yīng)的行政處罰。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)使用（1）村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，并確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作技能，準(zhǔn)確錄入患者基本信息、診療信息、費(fèi)用信息等。2.信息安全（1）加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置系統(tǒng)訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（2）定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。（3）妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，保存期限按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。八、醫(yī)保投訴處理管理1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話(huà)和郵箱，接受參保人員的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)受理。2.投訴處理（1）接到投訴舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予投訴舉報(bào)人答復(fù)。（2）對(duì)投訴舉報(bào)屬實(shí)的問(wèn)題，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給投訴舉報(bào)人。（3）建立投訴處理檔案，對(duì)投訴處理過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。九、醫(yī)保政策宣傳與咨詢(xún)1.宣傳工作（1）通過(guò)多種形式向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程、醫(yī)保待遇等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保知曉率。（2）在村衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)保宣傳海報(bào)、擺放醫(yī)保宣傳資料，方便參保人員查閱。2.咨詢(xún)服務(wù)（1）設(shè)立