患者基本信息姓名：________性別：________年齡：________住院號：________診斷：________________________（如“混合痔（Ⅲ度）”“低位肛瘺”等）一、診斷及擬行手術(shù)經(jīng)臨床檢查（病史采集、體格檢查、輔助檢查等），您的病情符合[具體診斷]診療標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合病情特點與臨床指南推薦，擬行[手術(shù)名稱]（如“混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)”“肛瘺切開掛線術(shù)”“肛周膿腫切開引流術(shù)”等）。二、手術(shù)的必要性肛腸疾病若未及時干預(yù)，可能導(dǎo)致癥狀持續(xù)加重（如出血、疼痛、排便困難），甚至引發(fā)貧血、感染擴散、肛門功能受損等后果。保守治療（藥物坐浴、局部用藥、飲食調(diào)節(jié)等）對您的病情改善有限，手術(shù)是目前控制病情、改善生活質(zhì)量的更有效手段。三、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥（醫(yī)師已詳細說明，您可充分提問）手術(shù)及圍術(shù)期可能出現(xiàn)以下情況（非全部、非必然發(fā)生）：出血：手術(shù)區(qū)域血管豐富，可能出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后遲發(fā)性出血，必要時需再次止血（縫扎、電凝或輸血支持）。感染：肛周屬有菌環(huán)境，術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染、膿腫復(fù)發(fā)，需加強換藥、抗感染治療，嚴(yán)重時需進一步處理。肛門功能影響：手術(shù)可能輕微損傷括約肌或神經(jīng)，導(dǎo)致短期/長期控便能力下降（如便意遲鈍、溢液、輕度失禁），多數(shù)可通過康復(fù)訓(xùn)練改善。愈合異常：切口可能延遲愈合、瘢痕增生，或因肉芽過度生長需修剪，延長恢復(fù)周期。病情復(fù)發(fā)：肛腸疾病存在復(fù)發(fā)可能（如痔復(fù)發(fā)、肛瘺支管殘留），需長期注意生活方式并定期復(fù)查。麻醉風(fēng)險：麻醉過程中可能出現(xiàn)藥物過敏、呼吸循環(huán)抑制、心腦血管意外等（發(fā)生率極低）。其他意外：如術(shù)中損傷鄰近組織（尿道、陰道等，罕見）、深靜脈血栓、肺栓塞等，需根據(jù)情況緊急處理。四、替代治療方案及局限性除手術(shù)外，您可選擇保守治療（外用栓劑、坐浴、口服藥物、改善排便習(xí)慣等），但可能無法徹底解決病灶，癥狀易反復(fù)發(fā)作，且長期拖延可能加重病情、增加后續(xù)治療難度。您也可至其他醫(yī)療機構(gòu)咨詢診療意見，最終方案由您自主決定。五、患者的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：您有權(quán)了解手術(shù)全部細節(jié)（風(fēng)險、替代方案等），并要求醫(yī)師用通俗語言解釋；若有疑問，可隨時提出并獲得解答。義務(wù)：請如實告知既往病史（心臟病、糖尿病、過敏史等），以便評估風(fēng)險；術(shù)后需嚴(yán)格遵守醫(yī)囑（飲食、排便、換藥、復(fù)查等），配合治療與康復(fù)。六、知情同意確認(rèn)我（患者/家屬）已詳細了解上述內(nèi)容，醫(yī)師也對手術(shù)必要性、風(fēng)險、替代方案等進行了充分說明。我理解手術(shù)存在不可預(yù)知風(fēng)險，自愿接受該手術(shù)治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。若術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外，我將配合醫(yī)師處理?；颊吆炞郑篲_______日期：________年____月____日家屬/監(jiān)護人簽字（患者無行為能力時填寫）：________關(guān)系：________日期：________年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：________日期：________年____月____日