《肝病科肝硬化并發(fā)癥防控管理指南》一、引言肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。肝硬化患者常伴有多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還顯著增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，有效的并發(fā)癥防控管理對(duì)于改善肝硬化患者的預(yù)后至關(guān)重要。本指南旨在為肝病科臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的肝硬化并發(fā)癥防控管理建議，以規(guī)范臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥及評(píng)估（一）常見(jiàn)并發(fā)癥類型1.腹水：是肝硬化失代償期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由于門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥等因素導(dǎo)致液體在腹腔內(nèi)積聚?；颊呖沙霈F(xiàn)腹脹、腹部膨隆等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。大量腹水還可導(dǎo)致呼吸困難、臍疝等并發(fā)癥。2.肝性腦?。菏怯蓢?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。誘因包括上消化道出血、感染、大量排鉀利尿、放腹水等。3.上消化道出血：多由食管胃底靜脈曲張破裂引起，是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有起病急、出血量大、病死率高等特點(diǎn)。其他原因還包括門(mén)脈高壓性胃病、消化性潰瘍等。4.感染：肝硬化患者機(jī)體免疫力低下，容易并發(fā)各種感染，如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。感染可加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。5.肝腎綜合征：是在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的功能性腎衰竭，主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥等。其發(fā)病機(jī)制與腎血管收縮、有效循環(huán)血容量減少等因素有關(guān)。（二）并發(fā)癥評(píng)估方法1.病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀，如是否有腹脹、腹痛、嘔血、黑便、意識(shí)障礙等，了解癥狀的發(fā)生時(shí)間、程度、誘因及演變過(guò)程。同時(shí)，了解患者的既往病史、治療情況、飲酒史、藥物使用史等。2.體格檢查：全面的體格檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的線索非常重要。檢查患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等；觀察患者的神志、精神狀態(tài)；檢查腹部體征，如有無(wú)壓痛、反跳痛、肝脾大小、移動(dòng)性濁音等；還應(yīng)注意檢查有無(wú)黃疸、蜘蛛痣、肝掌等肝硬化的體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：包括血清膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，可反映肝臟的合成、代謝和解毒功能。血常規(guī)：了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等計(jì)數(shù)，有助于判斷是否存在感染、貧血及脾功能亢進(jìn)等情況。腎功能：檢測(cè)血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，評(píng)估腎功能狀態(tài)。血氨：對(duì)于懷疑肝性腦病的患者，檢測(cè)血氨水平有助于診斷和病情評(píng)估。腹水檢查：對(duì)于有腹水的患者，進(jìn)行腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)等檢查，有助于明確腹水的性質(zhì)，判斷是否存在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等并發(fā)癥。4.影像學(xué)檢查腹部超聲：可清晰顯示肝臟的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)，門(mén)靜脈和肝靜脈的內(nèi)徑及血流情況，有無(wú)腹水及腹水的量，還可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變等。CT或MRI：對(duì)于超聲檢查不能明確診斷的情況，CT或MRI可提供更詳細(xì)的肝臟及腹部臟器的圖像，有助于發(fā)現(xiàn)微小病變和判斷病情的嚴(yán)重程度。胃鏡檢查：是診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察食管和胃底靜脈曲張的程度、范圍，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并可在必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。三、并發(fā)癥防控管理措施（一）腹水的防控管理1.一般治療限制鈉鹽攝入：建議患者每日鈉鹽攝入量不超過(guò)2g，以減少鈉水潴留。限制水?dāng)z入：對(duì)于有稀釋性低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）的患者，應(yīng)限制水的攝入量，每日不超過(guò)1000ml。2.藥物治療利尿劑：是治療腹水的主要藥物，常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米。一般先單用螺內(nèi)酯，起始劑量為4080mg/d，根據(jù)利尿反應(yīng)逐漸增加劑量，最大劑量可達(dá)400mg/d。如效果不佳，可加用呋塞米，起始劑量為2040mg/d，最大劑量可達(dá)160mg/d。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。白蛋白：對(duì)于低蛋白血癥的患者，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水的吸收。一般每周輸注12次，每次1020g。3.腹腔穿刺放液：對(duì)于大量腹水引起嚴(yán)重腹脹、呼吸困難等癥狀，或經(jīng)利尿劑治療效果不佳的患者，可考慮腹腔穿刺放液。每次放液量一般不超過(guò)30005000ml，放液后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，以防止有效循環(huán)血容量減少和誘發(fā)肝腎綜合征。4.腹水濃縮回輸：適用于頑固性腹水患者。將抽出的腹水進(jìn)行濃縮處理后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，可有效減少腹水，同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。但該方法有感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（二）肝性腦病的防控管理1.去除誘因：積極治療上消化道出血、控制感染、避免大量排鉀利尿和放腹水等，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，停用鎮(zhèn)靜催眠藥物等。2.減少腸道氨的生成和吸收飲食調(diào)整：限制蛋白質(zhì)攝入，開(kāi)始時(shí)可給予蛋白質(zhì)0.5g/（kg·d），病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加至1.01.5g/（kg·d）。以植物蛋白為宜，因其含支鏈氨基酸較多，含硫氨基酸較少，且能增加糞氮排泄。清潔腸道：可采用灌腸或?qū)a的方法清除腸道內(nèi)的積血和糞便，減少氨的產(chǎn)生和吸收。常用的灌腸液為乳果糖溶液，也可使用生理鹽水或弱酸性溶液?？诜股兀嚎梢种颇c道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。3.促進(jìn)氨的代謝清除谷氨酸鉀和谷氨酸鈉：可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。根據(jù)患者的電解質(zhì)情況選擇合適的藥物，尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。精氨酸：可促進(jìn)尿素合成而降低血氨。適用于血pH偏高的患者。4.其他治療：對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病患者，可考慮使用人工肝支持系統(tǒng)，以清除血液中的毒素和有害物質(zhì)，改善肝功能和患者的神志狀態(tài)。（三）上消化道出血的防控管理1.一級(jí)預(yù)防藥物治療：對(duì)于有食管胃底靜脈曲張但尚未發(fā)生出血的患者，可使用非選擇性β受體阻滯劑，如普萘洛爾，以降低門(mén)靜脈壓力，預(yù)防出血。一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，使心率降低25%左右，但不低于55次/min。內(nèi)鏡治療：對(duì)于中、重度食管胃底靜脈曲張患者，可考慮內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）或內(nèi)鏡下注射硬化劑治療（EIS），以預(yù)防首次出血。2.急性出血的治療一般治療：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量等。藥物治療血管活性藥物：常用的藥物有生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）、血管加壓素及其類似物（特利加壓素）等，可收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流量，從而達(dá)到止血的目的。抑酸藥物：如質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑等），可提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血塊的形成，有利于止血。內(nèi)鏡治療：是治療急性食管胃底靜脈曲張出血的首選方法，包括EVL、EIS、組織膠注射等。內(nèi)鏡治療應(yīng)在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可有效控制出血。三腔二囊管壓迫止血：適用于藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效的患者。通過(guò)向胃囊和食管囊充氣，壓迫食管和胃底曲張靜脈，達(dá)到止血目的。但該方法并發(fā)癥較多，如吸入性肺炎、食管黏膜損傷等，一般作為臨時(shí)性急救措施。介入治療：對(duì)于內(nèi)鏡治療和三腔二囊管壓迫止血無(wú)效的患者，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）或經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等介入治療方法。3.二級(jí)預(yù)防：對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)上消化道出血的患者，應(yīng)采取措施預(yù)防再次出血。可選擇內(nèi)鏡治療、藥物治療（如非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合硝酸酯類藥物）或手術(shù)治療（如門(mén)體分流術(shù)、斷流術(shù)等）。（四）感染的防控管理1.預(yù)防措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時(shí)可補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力。注意個(gè)人衛(wèi)生：教育患者保持皮膚清潔，勤洗手，避免交叉感染。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)定期翻身、拍背，防止肺部感染。預(yù)防性使用抗生素：對(duì)于有腹水的患者，如腹水總蛋白<10g/L，或既往有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病史，可考慮預(yù)防性使用抗生素，如諾氟沙星。2.感染的診斷與治療：一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、腹痛、腹脹等感染的癥狀和體征，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)等，明確感染的病原體，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。治療應(yīng)足量、足療程，一般療程為1014天。（五）肝腎綜合征的防控管理1.預(yù)防措施積極治療原發(fā)病：改善肝功能，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，避免使用腎毒性藥物。維持有效循環(huán)血容量：對(duì)于有腹水的患者，合理使用利尿劑，避免大量放腹水導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少。2.治療措施藥物治療血管活性藥物：如特利加壓素、米多君聯(lián)合奧曲肽等，可收縮腎血管，增加腎血流量，改善腎功能。白蛋白：補(bǔ)充白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，增加有效循環(huán)血容量，改善腎灌注。腎臟替代治療：對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者，可考慮進(jìn)行腎臟替代治療，如血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。四、患者教育與隨訪（一）患者教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹肝硬化的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥的危害及預(yù)防措施等，使患者對(duì)疾病有充分的了解，提高患者的自我管理能力。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣等刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者休息的重要性，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。根據(jù)患者的病情和體力狀況，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等。4.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，避免自行增減藥物劑量或停藥。5.自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)癥狀，如有無(wú)腹脹、腹痛、嘔血、黑便、意識(shí)障礙等，以及定期測(cè)量體重、腹圍等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。（二）隨訪1.隨訪頻率：對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，建議每36個(gè)月進(jìn)行一次隨訪；對(duì)于病情不穩(wěn)定或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況增加隨訪頻率。2.隨訪內(nèi)容癥狀評(píng)估：了解患者的癥狀變化，如有無(wú)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重等。體格檢查：進(jìn)行全面的體格檢查，包括生命體征、神志、腹部體征等。實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查肝功能、血常規(guī)、腎功能、血氨等指標(biāo)，了解病情的變化。影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行腹部超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT或M