《骨質(zhì)疏松癥篩查與防治臨床實踐指南》骨質(zhì)疏松癥篩查與防治需遵循個體化、多維度的綜合管理原則，涵蓋風(fēng)險評估、早期篩查、規(guī)范診斷及分層干預(yù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、風(fēng)險評估與篩查策略1.高危人群識別：重點關(guān)注絕經(jīng)后女性（尤其絕經(jīng)10年內(nèi)或65歲以上）、70歲以上男性、有脆性骨折史（如椎體、髖部、腕部無明確外傷或輕微外傷后骨折）、一級親屬髖部骨折史、低體重（BMI＜18.5kg/m2）、長期低鈣攝入（＜400mg/日）、維生素D缺乏（血25羥基維生素D＜20ng/mL）、性激素水平低下（如卵巢早衰、性腺功能減退）、長期使用影響骨代謝藥物（如糖皮質(zhì)激素≥5mg潑尼松等效劑量持續(xù)3個月以上、抗癲癇藥、芳香化酶抑制劑）、慢性疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎病3期以上、甲狀腺功能亢進）及吸煙、過量飲酒（每日酒精攝入＞25g）、咖啡因攝入過多（＞4杯/日）等人群。2.篩查方法選擇：雙能X線吸收測定法（DXA）為骨密度（BMD）檢測金標準，檢測部位首選腰椎（L1L4）和非優(yōu)勢側(cè)股骨近端（股骨頸或全髖）。定量CT（QCT）可用于評估松質(zhì)骨骨密度，適用于脊柱嚴重退行性變或腹主動脈鈣化影響DXA結(jié)果時。超聲骨密度檢測（如跟骨）可作為初篩工具，但不能替代DXA診斷。3.篩查時機與頻率：絕經(jīng)后女性65歲起常規(guī)篩查；65歲以下絕經(jīng)后女性，若存在1項及以上高危因素（如低體重、脆性骨折家族史），建議45歲起評估骨折風(fēng)險；70歲以上男性常規(guī)篩查；70歲以下男性，若合并高危因素（如低體重、長期糖皮質(zhì)激素使用），建議50歲起篩查。已診斷骨質(zhì)疏松或接受抗骨松治療者，每12年復(fù)查DXA；骨量減少者（T值2.5至1.0）每23年復(fù)查。二、診斷標準與評估工具骨質(zhì)疏松癥診斷基于BMD檢測結(jié)果及脆性骨折史：正常：T值≥1.0（T值=（受檢者BMD同種族健康成人峰值BMD）/同種族健康成人峰值BMD標準差）；骨量減少：2.5＜T值＜1.0；骨質(zhì)疏松：T值≤2.5；嚴重骨質(zhì)疏松：T值≤2.5且合并≥1處脆性骨折。對于無BMD檢測條件或無法解釋的骨折（如椎體骨折），可結(jié)合FRAX工具（骨折風(fēng)險評估工具）預(yù)測10年主要骨質(zhì)疏松性骨折（髖部、臨床椎體、前臂、肩部）及髖部骨折概率。中國人群中，若10年主要骨折風(fēng)險≥20%或髖部骨折風(fēng)險≥3%，需啟動藥物干預(yù)。三、基礎(chǔ)干預(yù)措施1.營養(yǎng)支持：鈣攝入：成人每日推薦鈣攝入量800mg（50歲及以上10001200mg），優(yōu)先通過飲食補充（如牛奶300mL提供約300mg鈣，深綠色蔬菜、豆制品等）。鈣劑選擇需考慮元素鈣含量（如碳酸鈣含40%、檸檬酸鈣含21%），碳酸鈣需隨餐服用以提高吸收，胃酸缺乏者優(yōu)選檸檬酸鈣。每日總鈣攝入不超過2000mg，避免高鈣血癥及腎結(jié)石風(fēng)險。維生素D補充：成人推薦維生素D每日400800IU（50歲及以上8001200IU），目標血25羥基維生素D水平≥30ng/mL（75nmol/L）。缺乏者（＜20ng/mL）可予負荷劑量（如每周50000IU，持續(xù)68周）后維持。補充時需監(jiān)測血鈣及尿鈣，避免過量（＞150ng/mL）導(dǎo)致中毒。2.生活方式調(diào)整：運動干預(yù)：推薦規(guī)律的負重運動（如步行、慢跑、爬樓梯）及抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶），每周≥3次，每次30分鐘，可增加骨密度并改善肌肉力量。避免劇烈沖擊性運動（如快速跳躍）以防跌倒。跌倒預(yù)防：評估跌倒風(fēng)險（如平衡能力、視力、藥物影響），環(huán)境改造（移除地面障礙物、增設(shè)扶手、使用防滑拖鞋），平衡與步態(tài)訓(xùn)練（如太極拳、單腿站立），必要時使用助行器。行為干預(yù)：戒煙（尼古丁抑制成骨細胞）、限酒（每日酒精＜15g）、減少咖啡因（＞4杯/日需補鈣）。四、藥物干預(yù)策略根據(jù)骨折風(fēng)險分層選擇藥物，優(yōu)先考慮高證據(jù)等級藥物（如雙膦酸鹽、地舒單抗），兼顧患者耐受性及合并癥。1.抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽類：一線藥物，抑制破骨細胞活性。阿侖膦酸鈉（70mg/周或10mg/日）、利塞膦酸鈉（35mg/周或5mg/日）需晨起空腹（至少30分鐘前）用200mL清水送服，服藥后保持直立（避免平躺）以防食管刺激；唑來膦酸（5mg/年，靜脈輸注）適用于口服不耐受或依從性差者，輸注前需糾正低鈣血癥，注意腎功能（肌酐清除率＞35mL/min）。長期使用（＞5年）需評估獲益風(fēng)險，低風(fēng)險患者可考慮藥物假期（每12年復(fù)查BMD及骨折風(fēng)險）。地舒單抗（Denosumab）：皮下注射（60mg/次，每6個月1次），通過抑制RANKL阻斷破骨細胞分化，適用于雙膦酸鹽禁忌或不耐受者（如腎功能不全）。需監(jiān)測血鈣（治療前糾正低鈣，治療期間補充鈣和維生素D），停藥后可能出現(xiàn)骨密度快速下降（“反跳效應(yīng)”），建議序貫其他抗骨吸收藥物。降鈣素：鼻噴或注射制劑（如鮭降鈣素200IU/日），短期（≤3個月）用于緩解急性骨痛（如椎體骨折），長期療效有限，不推薦作為一線。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）：雷洛昔芬（60mg/日），適用于絕經(jīng)后女性，可降低椎體骨折風(fēng)險，對非椎體骨折無顯著作用，禁忌證包括靜脈血栓史、嚴重肝腎功能不全。2.促骨形成藥物：甲狀旁腺激素類似物（PTHa）：特立帕肽（20μg/日，皮下注射），通過刺激成骨細胞活性增加骨量，顯著降低椎體及非椎體骨折風(fēng)險，療程≤2年（累積使用不超過24個月），之后需序貫抗骨吸收藥物維持療效。禁忌證包括Paget病、骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥。3.其他藥物：鍶鹽（雷奈酸鍶）：每日2g（睡前空腹），兼具促骨形成與抑制骨吸收作用，需注意靜脈血栓風(fēng)險，嚴重腎功能不全者慎用。維生素K2（如四烯甲萘醌）：輔助用藥（45mg/日），可能改善骨質(zhì)量，證據(jù)等級較低。五、特殊人群管理1.糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松（GIOP）：使用≥5mg潑尼松等效劑量＞3個月者，需同時補充鈣（1200mg/日）、維生素D（8001000IU/日），并評估骨折風(fēng)險。高風(fēng)險患者（如T值≤1.0或10年髖部骨折風(fēng)險≥3%）應(yīng)盡早啟動雙膦酸鹽（首選靜脈唑來膦酸或口服阿侖膦酸鈉）或地舒單抗。2.絕經(jīng)后女性：圍絕經(jīng)期女性若潮熱等癥狀明顯，且無HRT禁忌（如乳腺癌、血栓史），可考慮雌激素替代治療（HRT），需個體化評估獲益風(fēng)險，推薦最低有效劑量、最短療程（＜5年）。3.老年患者（＞80歲）：優(yōu)先選擇口服方便、副作用少的藥物（如利塞膦酸鈉、雷洛昔芬），靜脈制劑需評估腎功能（唑來膦酸慎用于肌酐清除率＜35mL/min）。注重綜合管理，改善營養(yǎng)（如蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg/日）、預(yù)防跌倒。4.骨折后管理：脆性骨折患者需2周內(nèi)完成骨密度檢測及骨折風(fēng)險再評估，無論BMD結(jié)果如何均應(yīng)啟動抗骨松治療（首選雙膦酸鹽或地舒單抗），同時進行康復(fù)訓(xùn)練（如早期活動、物理治療）以減少失用性骨丟失。六、監(jiān)測與隨訪治療期間每36個月評估臨床癥狀（如骨痛改善）、依從性及藥物副作用（