《糖尿病足防治臨床實(shí)踐指南》糖尿病足是糖尿病患者因下肢神經(jīng)病變、周圍血管病變合并感染導(dǎo)致的足部潰瘍、深層組織破壞或壞死，是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，全球糖尿病患者中約15%25%會(huì)發(fā)生糖尿病足潰瘍，其中14%24%最終需截肢，截肢后5年生存率不足50%。有效防治可降低潰瘍發(fā)生率及截肢風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。一、危險(xiǎn)因素評(píng)估糖尿病足發(fā)生與多重因素相關(guān)，需系統(tǒng)評(píng)估以識(shí)別高危人群。1.不可變因素：糖尿病病程≥10年（潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）、年齡≥65歲、男性、遺傳易感性（如周圍神經(jīng)病變家族史）。2.可變因素：代謝控制：糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.5%（每升高1%，潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加25%）、持續(xù)高血糖（空腹血糖＞7.0mmol/L）。神經(jīng)病變：10g尼龍絲測(cè)試（SemmesWeinstein單絲）無(wú)法感知（提示保護(hù)性感覺(jué)喪失）、振動(dòng)覺(jué)閾值（VPT）＞25V（音叉或生物震感閾值儀檢測(cè)）、踝反射減弱或消失。血管病變：踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9（提示下肢動(dòng)脈缺血）或＞1.3（提示動(dòng)脈鈣化）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）＜30mmHg（潰瘍愈合困難）。足部結(jié)構(gòu)異常：爪形趾、錘狀趾、拇外翻、夏科關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)畸形伴骨破壞）、老繭（厚度＞2mm時(shí)潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加4倍）。合并癥：糖尿病腎?。ㄑ◆?33μmol/L）、視網(wǎng)膜病變（增殖期）、吸煙（每日＞10支者潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加2倍）、足部外傷史（近1年有燙傷、鞋磨傷）。二、預(yù)防策略一級(jí)預(yù)防（無(wú)潰瘍）：針對(duì)高危足（Wagner0級(jí)），重點(diǎn)為教育與干預(yù)。日常護(hù)理：每日溫水（＜37℃）清潔足部，軟毛巾擦干（尤其趾間），避免酒精或刺激性洗液；干燥皮膚使用無(wú)酒精潤(rùn)膚霜（趾間不涂）；修剪指甲平剪，避免損傷甲周；勿自行處理老繭或雞眼（需專業(yè)修剪）。鞋具選擇：選擇寬頭、透氣、軟底鞋（鞋內(nèi)長(zhǎng)＞足長(zhǎng)1cm，寬度容納足趾自然伸展），穿吸汗棉襪（無(wú)緊口）；避免赤腳行走、穿高跟鞋或露趾鞋；新鞋首次穿≤1小時(shí)，逐步增加穿戴時(shí)間。代謝管理：HbA1c控制目標(biāo)＜7.0%（老年人可放寬至＜7.5%8.0%），空腹血糖4.47.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L；血壓＜130/80mmHg（糖尿病腎病者＜125/75mmHg）；低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）＜2.6mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化者＜1.8mmol/L）。神經(jīng)血管干預(yù)：維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；前列腺素類藥物（如貝前列腺素鈉40μgtid）改善微循環(huán)；戒煙（聯(lián)合尼古丁替代療法或鹽酸安非他酮）。二級(jí)預(yù)防（已潰瘍未感染）：目標(biāo)是促進(jìn)愈合、防止感染。減壓治療：全接觸石膏（TCC）為金標(biāo)準(zhǔn)（適用于前足/中足潰瘍，每周更換1次），或可卸式步行支具（RWB）（需嚴(yán)格限制負(fù)重，每日穿戴＞22小時(shí)）；避免患足負(fù)重（必要時(shí)輪椅或拐杖輔助）。創(chuàng)面處理：生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除壞死組織（外科清創(chuàng)優(yōu)先，感染時(shí)需徹底清除腐肉）；根據(jù)創(chuàng)面特征選擇敷料：滲液多（藻酸鹽敷料）、感染（銀離子敷料）、干性壞死（水膠體敷料軟化）；肉芽組織生長(zhǎng)期使用含生長(zhǎng)因子敷料（如血小板衍生生長(zhǎng)因子PDGF）。血糖強(qiáng)化控制：短期胰島素治療（基礎(chǔ)+餐時(shí)），目標(biāo)空腹4.46.1mmol/L，餐后2小時(shí)＜7.8mmol/L（避免低血糖）。三級(jí)預(yù)防（嚴(yán)重感染/缺血）：降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，挽救肢體。感染控制：根據(jù)感染深度（表淺/深部）及病原體選擇抗生素。表淺感染（僅皮膚/皮下）：口服阿莫西林克拉維酸（875mgbid）或頭孢呋辛（500mgbid），療程12周；深部感染（累及肌腱/骨）：靜脈注射哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）或萬(wàn)古霉素（15mg/kgq12h），聯(lián)合甲硝唑（500mgq8h），療程46周（骨髓炎需68周）。感染灶需切開(kāi)引流，壞死組織徹底清創(chuàng)（必要時(shí)多次手術(shù)）。血管重建：ABI＜0.9且潰瘍經(jīng)4周規(guī)范治療無(wú)愈合趨勢(shì)，或靜息痛、組織壞死，需行血管評(píng)估（CT血管造影CTA或磁共振血管造影MRA）。腔內(nèi)治療（球囊擴(kuò)張+支架）為首選（尤其膝下動(dòng)脈病變），技術(shù)失敗或多節(jié)段病變時(shí)行外科旁路手術(shù)（大隱靜脈或人工血管）。術(shù)后需抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，至少3個(gè)月）。三、診斷與分級(jí)管理診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者存在足部潰瘍，且合并以下至少1項(xiàng)：神經(jīng)病變：10g尼龍絲測(cè)試無(wú)感覺(jué)，或VPT＞25V；血管病變：ABI＜0.9，或TcPO?＜30mmHg；感染：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，或C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L。分級(jí)處理（Wagner分級(jí)）：0級(jí)（高危足）：無(wú)潰瘍但有神經(jīng)/血管病變或足部畸形。重點(diǎn)預(yù)防（如前所述），每3個(gè)月隨訪1次。1級(jí)（表淺潰瘍）：潰瘍限于表皮/真皮，無(wú)感染。清創(chuàng)后使用濕性敷料，TCC減壓，4周內(nèi)復(fù)查。2級(jí)（深及肌腱）：潰瘍穿透至肌腱/關(guān)節(jié)囊，無(wú)膿腫/骨感染。需外科清創(chuàng)（可能部分肌腱切除），負(fù)壓封閉引流（VSD）促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，聯(lián)合抗生素預(yù)防感染（療程1周）。3級(jí)（膿腫/骨感染）：潰瘍伴深部膿腫或骨髓炎。行創(chuàng)面活檢+骨培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；手術(shù)清除感染骨組織（死骨切除或部分跖骨截除），必要時(shí)肌瓣移植覆蓋創(chuàng)面。4級(jí)（局限性壞疽）：前足或足跟局限性壞死。評(píng)估血運(yùn)（如TcPO?＞40mmHg可嘗試保肢），血管重建后清創(chuàng)壞死組織，皮瓣移植修復(fù)。5級(jí)（全足壞疽）：全足或大部分足壞死。無(wú)保肢可能時(shí)行截肢（膝下截肢優(yōu)先，保留膝關(guān)節(jié)功能），術(shù)后3個(gè)月安裝假肢，康復(fù)訓(xùn)練。四、多學(xué)科協(xié)作與隨訪糖尿病足管理需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）參與，包括內(nèi)分泌科（代謝控制）、足病科（創(chuàng)面處理、減壓）、血管外科（血運(yùn)重建）、骨科（畸形矯正、截骨）、感染科（抗生素調(diào)整）、營(yíng)養(yǎng)科（蛋白質(zhì)補(bǔ)充，目標(biāo)每日1.21.5g/kg）、心理科（抑郁干預(yù)，約30%患者合并抑郁）。隨訪頻率：潰瘍期每周12次（評(píng)估創(chuàng)面進(jìn)展、感染控制）；愈合后每13個(gè)月1次（檢查復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，調(diào)整預(yù)防措施）。五、患者教育通過(guò)一對(duì)一指導(dǎo)、圖文手冊(cè)、視頻演示強(qiáng)化以下內(nèi)容：每日足部檢查（重點(diǎn)：趾間、足底、足背）