《全科醫(yī)療慢病綜合管理指南(2025版)》一、引言慢性疾病（慢?。┮殉蔀橛绊懳覈?guó)居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。全科醫(yī)療作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，在慢病綜合管理中發(fā)揮著不可替代的作用?！度漆t(yī)療慢病綜合管理指南（2025版）》旨在為全科醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的慢病管理指導(dǎo)，提高慢病管理質(zhì)量和效果，改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況制定，涵蓋了常見慢病的篩查、診斷、治療、隨訪和健康管理等多個(gè)方面。二、常見慢病管理概述（一）高血壓1.篩查與診斷對(duì)于18歲及以上的成年人，應(yīng)每年至少測(cè)量一次血壓。對(duì)于具有高血壓家族史、肥胖、長(zhǎng)期高鹽飲食、過(guò)量飲酒等高危人群，應(yīng)增加測(cè)量頻率。采用經(jīng)核準(zhǔn)的血壓計(jì)，測(cè)量安靜休息至少5分鐘后的坐位上臂血壓。收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。對(duì)于初次診斷的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行至少2次不同日血壓測(cè)量來(lái)確認(rèn)。2.治療生活方式干預(yù)：所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括減少鈉鹽攝入（每人每天不超過(guò)5g）、增加鉀攝入、合理膳食（多吃蔬菜水果、低脂奶制品、富含膳食纖維的全谷物等）、控制體重（BMI控制在18.523.9kg/m2）、戒煙限酒、增加運(yùn)動(dòng)（每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑等）、減輕精神壓力等。藥物治療：根據(jù)患者的血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并癥等情況，合理選擇降壓藥物。常用的降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑等。一般患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；對(duì)于合并糖尿病、慢性腎臟病等高危患者，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。3.隨訪管理對(duì)于血壓控制平穩(wěn)的患者，每3個(gè)月隨訪一次，測(cè)量血壓，了解患者的生活方式和藥物治療依從性。對(duì)于血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定的患者，應(yīng)增加隨訪頻率，每12周隨訪一次，調(diào)整治療方案，直至血壓達(dá)標(biāo)。（二）糖尿病1.篩查與診斷對(duì)于年齡≥40歲、有糖尿病家族史、肥胖、高血壓、血脂異常等高危人群，應(yīng)每年進(jìn)行一次空腹血糖篩查。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）。對(duì)于無(wú)典型癥狀者，需在不同日重復(fù)測(cè)量血糖以確診。2.治療生活方式干預(yù)：合理飲食，控制總熱量攝入，碳水化合物占總熱量的50%65%，蛋白質(zhì)占15%20%，脂肪占20%30%。增加膳食纖維攝入，定時(shí)定量進(jìn)餐。適量運(yùn)動(dòng)，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳等，也可結(jié)合適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)。戒煙限酒，保持良好的心態(tài)。藥物治療：根據(jù)患者的病情和身體狀況，選擇合適的降糖藥物。口服降糖藥物包括磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑等。對(duì)于口服降糖藥效果不佳或存在禁忌證的患者，可使用胰島素治療。血糖控制目標(biāo)一般為空腹血糖4.47.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%。對(duì)于年輕、病程短、無(wú)并發(fā)癥的患者，可將HbA1c控制在6.5%以下。3.隨訪管理血糖控制良好且穩(wěn)定的患者，每3個(gè)月隨訪一次，測(cè)量血糖、HbA1c，評(píng)估并發(fā)癥情況。血糖控制不佳或不穩(wěn)定的患者，每12周隨訪一次，調(diào)整治療方案，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和健康教育。（三）冠心病1.篩查與診斷對(duì)于年齡≥40歲、有心血管疾病家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估，包括測(cè)量血壓、血糖、血脂，詢問癥狀等。冠心病的診斷主要依靠典型的胸痛癥狀、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。對(duì)于疑似冠心病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。2.治療生活方式干預(yù)：同高血壓和糖尿病的生活方式干預(yù)措施。戒煙限酒，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。藥物治療：抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，可預(yù)防血栓形成；他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血脂，穩(wěn)定斑塊；β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，改善預(yù)后；硝酸酯類藥物可緩解心絞痛癥狀。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，還需根據(jù)病情給予溶栓、介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等。3.隨訪管理出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀、藥物治療依從性、血壓、血糖、血脂等情況，評(píng)估心臟功能。長(zhǎng)期隨訪，每612個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估，包括心電圖、心臟超聲等檢查，調(diào)整治療方案。三、慢病綜合管理策略（一）團(tuán)隊(duì)協(xié)作全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等。各成員應(yīng)明確職責(zé)，密切協(xié)作。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的診斷、治療方案的制定和調(diào)整；護(hù)士負(fù)責(zé)患者的健康教育、血糖血壓監(jiān)測(cè)、藥物發(fā)放等工作；公共衛(wèi)生醫(yī)師負(fù)責(zé)慢病的篩查、統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)分析；營(yíng)養(yǎng)師為患者提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)；康復(fù)治療師為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（二）信息化管理利用信息化技術(shù)，建立慢病管理信息系統(tǒng)。將患者的基本信息、健康體檢數(shù)據(jù)、疾病診斷、治療方案、隨訪記錄等信息錄入系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化管理。通過(guò)信息化系統(tǒng)，可對(duì)患者進(jìn)行分類管理，及時(shí)提醒醫(yī)生進(jìn)行隨訪和干預(yù)，分析慢病管理效果，為制定科學(xué)的管理策略提供依據(jù)。（三）患者教育開展形式多樣的患者教育活動(dòng)，提高患者對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。通過(guò)舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、一對(duì)一指導(dǎo)等方式，向患者傳授慢病的防治知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、飲食運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓、血糖，掌握藥物的使用方法和注意事項(xiàng)，提高患者的治療依從性。（四）雙向轉(zhuǎn)診建立完善的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)于病情復(fù)雜、診斷不明確或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法處理的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷和治療。對(duì)于病情穩(wěn)定、進(jìn)入康復(fù)期的患者，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)的隨訪和管理。在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，應(yīng)做好信息溝通和銜接，確?；颊叩闹委熯B續(xù)性。四、質(zhì)量控制與評(píng)估（一）質(zhì)量控制指標(biāo)制定慢病管理質(zhì)量控制指標(biāo)，如高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖控制率、冠心病患者藥物治療依從性等。定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，分析各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況，找出存在的問題和不足。（二）評(píng)估方法采用定性和定量相結(jié)合的評(píng)估方法。定量評(píng)估主要通過(guò)數(shù)據(jù)分析，比較不同時(shí)間段、不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理效果。定性