2025版《中國急診創(chuàng)傷出血防控整合指南》一、前言急診創(chuàng)傷出血是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一?？焖佟⒂行У某鲅揽貙τ诮档蛣?chuàng)傷患者死亡率、改善預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展和研究的深入，對創(chuàng)傷出血防控的認識和方法也在不斷更新和完善。為進一步規(guī)范我國急診創(chuàng)傷出血的防控流程，提高急診醫(yī)護人員的救治水平，特制定本2025版《中國急診創(chuàng)傷出血防控整合指南》。本指南整合了近年來國內(nèi)外最新的研究成果和臨床實踐經(jīng)驗，旨在為臨床急診創(chuàng)傷出血防控提供全面、科學、實用的指導(dǎo)。二、創(chuàng)傷出血的分類與評估（一）創(chuàng)傷出血的分類根據(jù)出血部位，可分為外出血和內(nèi)出血。外出血指血液從體表傷口流出，可直接觀察到，如皮膚切割傷、撕裂傷等導(dǎo)致的出血。內(nèi)出血是指血液積聚在體內(nèi)組織或體腔內(nèi)，如胸腔、腹腔、顱內(nèi)等，不易直接察覺，需要通過影像學檢查等手段進行診斷，如肝脾破裂、骨折引起的深部血腫等。根據(jù)出血的嚴重程度，分為輕度出血、中度出血和重度出血。輕度出血通常指出血量較少，一般不超過總血容量的15%，患者生命體征基本穩(wěn)定，僅有輕微的局部癥狀，如少量皮表滲血。中度出血出血量約占總血容量的15%30%，患者可出現(xiàn)心率輕度增快、血壓略下降等表現(xiàn)。重度出血出血量超過總血容量的30%，患者會出現(xiàn)明顯的休克癥狀，如心率顯著加快、血壓下降、意識障礙等，如不及時救治，可迅速導(dǎo)致死亡。（二）創(chuàng)傷出血的評估1.一般評估首先要快速評估患者的意識狀態(tài)，可通過呼喊、拍打等方式判斷患者是否清醒，如患者出現(xiàn)意識障礙，往往提示出血量大或合并有顱腦損傷等嚴重情況。同時觀察患者的面色、皮膚溫度和濕度，面色蒼白、皮膚濕冷是休克的常見表現(xiàn)。檢查呼吸頻率和節(jié)律，呼吸急促可能是機體缺氧的代償反應(yīng)，而呼吸微弱或不規(guī)則則提示病情危重。2.生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征。心率增快是機體對出血的早期代償反應(yīng)，隨著出血量的增加，心率會進一步加快。血壓下降是休克的重要標志，收縮壓低于90mmHg或脈壓差小于20mmHg提示病情嚴重。脈搏血氧飽和度可反映患者的氧合情況，低于正常范圍提示存在缺氧。3.出血部位和出血量的評估對于外出血，要直接觀察出血的部位、出血的速度和出血量。對于內(nèi)出血，需要詳細詢問受傷機制，結(jié)合患者的癥狀和體征進行判斷。如患者有胸部外傷史，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)出血的可能；有腹部外傷史，伴有腹痛、腹脹，可能存在腹腔內(nèi)出血?？赏ㄟ^影像學檢查，如超聲、CT等明確內(nèi)出血的部位和出血量。對于難以判斷的少量隱匿性出血，可動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積等指標，如短期內(nèi)這些指標明顯下降，提示存在活動性出血。三、創(chuàng)傷出血的緊急處理（一）現(xiàn)場急救1.止血（1）指壓止血法：是一種簡單有效的臨時止血方法。用手指或手掌壓迫出血部位近心端的動脈，阻斷血流，達到止血目的。如頭部、面部出血，可壓迫顳淺動脈、面動脈；上肢出血可壓迫肱動脈；下肢出血可壓迫股動脈。指壓止血法僅能暫時控制出血，應(yīng)盡快采取其他止血措施。（2）加壓包扎止血法：是最常用的止血方法。用消毒紗布或干凈的毛巾、衣物等覆蓋傷口，然后用繃帶或三角巾等進行加壓包扎。包扎時要注意壓力適中，既要達到止血目的，又不能影響肢體的血液循環(huán)。對于四肢傷口，包扎后要觀察手指或腳趾的血運情況，如出現(xiàn)皮膚蒼白、麻木、發(fā)涼等情況，提示包扎過緊，應(yīng)適當放松。（3）止血帶止血法：適用于四肢大動脈出血，且其他止血方法無效時。使用止血帶時，應(yīng)選擇合適的部位，一般上肢應(yīng)在上臂上1/3處，下肢應(yīng)在大腿中上部。止血帶要標明上帶時間，一般每隔1小時放松12分鐘，避免肢體長時間缺血壞死。在放松止血帶時，要做好加壓包扎，防止再次出血。2.包扎和固定對傷口進行包扎可以保護傷口，減少感染的機會?？捎脽o菌紗布或繃帶進行包扎，包扎要牢固，但不能過緊。對于懷疑有骨折的肢體，要進行妥善固定，以減輕疼痛，避免骨折端損傷周圍組織和血管、神經(jīng)?？蛇x用木板、樹枝等作為外固定材料，固定時要將骨折部位的上下關(guān)節(jié)都固定住。3.搬運和轉(zhuǎn)運在搬運和轉(zhuǎn)運患者時，要注意保持患者的平穩(wěn)，避免顛簸和震動，防止加重出血。對于頭部受傷的患者，要保持頭部固定，避免晃動，同時要注意觀察患者的呼吸和意識狀態(tài)。轉(zhuǎn)運過程中要持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，并及時與接收醫(yī)院進行溝通。（二）急診室初期處理1.再次評估和復(fù)蘇患者到達急診室后，要立即進行再次評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、出血部位和出血量等。對于休克患者，要迅速進行液體復(fù)蘇，首選晶體液，如生理鹽水、乳酸林格氏液等，快速輸入12L。同時要根據(jù)患者的情況補充膠體液，如羥乙基淀粉、白蛋白等。在液體復(fù)蘇過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，如血壓、心率、尿量等，調(diào)整輸液速度和輸液量。2.建立有效的靜脈通路至少建立兩條以上的大口徑靜脈通路，以保證快速輸液和輸血?？蛇x擇上肢的貴要靜脈、頭靜脈或下肢的大隱靜脈等進行穿刺。如果無法進行外周靜脈穿刺，可考慮進行中心靜脈置管，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管等。3.實驗室檢查盡快采集血標本進行血常規(guī)、凝血功能、血型鑒定和交叉配血等檢查，了解患者的血液情況，為后續(xù)的輸血和治療提供依據(jù)。同時要監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4.多學科會診對于重傷患者，應(yīng)立即組織多學科會診，包括外科、急診科、麻醉科、放射科等科室的醫(yī)生。各學科醫(yī)生共同評估患者的病情，制定個體化的治療方案。例如，對于有腹部內(nèi)出血的患者，外科醫(yī)生要決定是否需要進行手術(shù)探查；麻醉科醫(yī)生要做好手術(shù)麻醉的準備；放射科醫(yī)生要及時提供準確的影像學檢查結(jié)果。四、創(chuàng)傷出血的止血措施（一）藥物止血1.凝血因子補充劑對于因凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血，可補充相應(yīng)的凝血因子。如新鮮冰凍血漿含有多種凝血因子，可用于糾正凝血功能障礙。冷沉淀富含纖維蛋白原、因子Ⅷ、因子ⅩⅢ等，對于纖維蛋白原缺乏的患者有較好的止血效果。凝血酶原復(fù)合物含有維生素K依賴的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），可用于治療因維生素K缺乏或香豆素類抗凝劑過量引起的出血。2.抗纖溶藥物抗纖溶藥物可以抑制纖維蛋白的溶解，從而達到止血目的。常用的抗纖溶藥物有氨甲環(huán)酸、氨基己酸等。氨甲環(huán)酸可通過靜脈注射或口服給藥，在創(chuàng)傷出血早期應(yīng)用可減少出血量，降低死亡率。研究表明，在創(chuàng)傷后3小時內(nèi)使用氨甲環(huán)酸效果最佳。3.其他藥物去氨加壓素（DDAVP）可促進血管內(nèi)皮細胞釋放因子Ⅷ和血管性血友病因子（vWF），增強血小板的黏附和聚集功能，可用于治療輕型血友病A和血管性血友病患者的出血。重組活化因子Ⅶ（rFⅦa）可激活外源性凝血途徑，促進凝血酶的生成，對于常規(guī)止血措施無效的嚴重創(chuàng)傷出血患者有一定的療效，但使用時需要嚴格掌握適應(yīng)證，因為其可能增加血栓形成的風險。（二）手術(shù)止血1.緊急手術(shù)止血的指征對于有活動性出血，且經(jīng)保守治療無法控制的患者，應(yīng)及時進行手術(shù)止血。如胸腔內(nèi)大量出血，經(jīng)胸腔閉式引流后引流量持續(xù)超過200ml/h，且持續(xù)3小時以上；腹腔內(nèi)出血，伴有休克癥狀，經(jīng)液體復(fù)蘇效果不佳；嚴重的開放性骨折合并大血管損傷等情況，都需要緊急手術(shù)止血。2.手術(shù)方式的選擇根據(jù)出血部位和損傷情況選擇合適的手術(shù)方式。對于肝脾破裂等實質(zhì)性臟器損傷，可根據(jù)損傷程度選擇修補術(shù)、部分切除術(shù)或全切除術(shù)。對于血管損傷，可進行血管吻合術(shù)、血管移植術(shù)或血管結(jié)扎術(shù)。在手術(shù)過程中，要盡量減少對周圍組織的損傷，同時要徹底止血，避免術(shù)后再次出血。3.術(shù)中監(jiān)測與處理手術(shù)中要持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征、出血量、尿量等指標。根據(jù)患者的情況及時調(diào)整輸液、輸血速度和量。同時要注意觀察患者的凝血功能，如發(fā)現(xiàn)凝血異常，要及時給予相應(yīng)的處理，如補充凝血因子、使用抗纖溶藥物等。（三）介入治療止血1.介入治療的適應(yīng)證對于一些無法進行手術(shù)或手術(shù)風險較高的創(chuàng)傷出血患者，介入治療是一種有效的止血方法。如骨盆骨折合并盆腔內(nèi)出血、肝脾等實質(zhì)性臟器的少量或中等量出血等。介入治療可以通過血管造影明確出血部位，然后進行選擇性血管栓塞止血。2.介入治療的方法常用的介入治療方法是經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）。在局部麻醉下，經(jīng)皮穿刺股動脈，將導(dǎo)管插入到出血動脈的分支，然后注入栓塞材料，如明膠海綿、彈簧圈等，阻斷出血動脈的血流，達到止血目的。介入治療具有創(chuàng)傷小、止血效果確切等優(yōu)點，但也存在一定的并發(fā)癥，如血管痙攣、栓塞后綜合征等，需要在治療過程中密切觀察和處理。五、創(chuàng)傷出血的輸血治療（一）輸血的適應(yīng)證當患者出現(xiàn)嚴重失血，導(dǎo)致血紅蛋白低于70g/L或出現(xiàn)明顯的休克癥狀，經(jīng)液體復(fù)蘇效果不佳時，應(yīng)及時輸血治療。對于急性失血患者，如出血量超過總血容量的30%，應(yīng)考慮輸全血；如出血量小于總血容量的30%，可根據(jù)患者的具體情況輸紅細胞懸液、血漿等成分血。（二）輸血的原則1.成分輸血成分輸血是現(xiàn)代輸血的主要原則，根據(jù)患者的具體需求，選擇合適的血液成分進行輸注。如對于單純貧血患者，可輸紅細胞懸液；對于凝血功能障礙患者，可輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。成分輸血可以提高輸血的療效，減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。2.同型輸血在輸血前要進行嚴格的血型鑒定和交叉配血試驗，確保輸入的血液與患者的血型相符。一般情況下，應(yīng)輸注同型血，避免發(fā)生溶血反應(yīng)等嚴重輸血不良反應(yīng)。3.適量輸血輸血要根據(jù)患者的出血量、血紅蛋白水平、生命體征等情況合理掌握輸血劑量，避免過度輸血。過度輸血可能會導(dǎo)致循環(huán)負荷過重、凝血功能紊亂等并發(fā)癥。（三）輸血的不良反應(yīng)及處理1.發(fā)熱反應(yīng)是最常見的輸血不良反應(yīng)之一，多在輸血后12小時內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。發(fā)熱反應(yīng)可能與致熱原、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。處理方法包括減慢輸血速度、給予解熱鎮(zhèn)痛藥等。2.過敏反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹等，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、過敏性休克等癥狀。過敏反應(yīng)可能與患者對血液中的某些成分過敏有關(guān)。輕度過敏反應(yīng)可給予抗組胺藥物治療，如苯海拉明；嚴重過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等進行搶救。3.溶血反應(yīng)是最嚴重的輸血不良反應(yīng)之一，多由于血型不合導(dǎo)致?；颊呖沙霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、血紅蛋白尿等癥狀，嚴重者可導(dǎo)致急性腎衰竭、休克等。一旦懷疑發(fā)生溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，進行緊急處理，包括靜脈注射大量生理鹽水、堿化尿液、使用利尿劑等，以促進血紅蛋白的排出，防止腎衰竭的發(fā)生。同時要進行血型復(fù)查、直接抗人球蛋白試驗等檢查，明確溶血的原因。4.其他不良反應(yīng)還可能出現(xiàn)循環(huán)負荷過重、輸血相關(guān)急性肺損傷、細菌污染反應(yīng)等不良反應(yīng)，需要根據(jù)具體情況進行相應(yīng)的處理。六、創(chuàng)傷出血患者的后續(xù)治療與康復(fù)（一）監(jiān)護與支持治療創(chuàng)傷出血患者在病情穩(wěn)定后，仍需要進行密切的監(jiān)護和支持治療。持續(xù)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。同時要加強營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，促進患者的恢復(fù)。（二）并發(fā)癥的防治1.感染創(chuàng)傷出血患者由于機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。要加強傷口護理，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。合理使用抗生素，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素。同時要注意預(yù)防肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等其他部位的感染，如鼓勵患者咳嗽、咳痰，進行翻身、拍背等護理操作。2.ARDS對于有嚴重創(chuàng)傷出血的患者，要密切觀察呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時進行胸部X線、血氣分析等檢查，早期診斷和治療ARDS。治療方法包括機械通氣、控制液體入量、使用糖皮質(zhì)激素等。3.MODSMODS是創(chuàng)傷出血患者的嚴重并發(fā)癥之一，死亡率較高。要積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強器官功能支持。如對于腎功能衰竭患者，可進行血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；對于肝功能衰竭患者，可給予保肝藥物治療等。（三）康復(fù)治療在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡早開展康復(fù)治療。康復(fù)治療包括物理治療、運動療法、心理治療等。物理治療可促進局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛，促進傷口愈合。運動療法可幫助患者恢復(fù)肢體功能，提高肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度。心理治療可幫助患者緩解創(chuàng)傷后的心理壓力，增強康復(fù)的信心?？祻?fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的方案，循序漸進地進行。七、培訓與質(zhì)量控制（一）培訓加強對急診醫(yī)護人員的培訓是提高創(chuàng)傷出血防控水平的關(guān)鍵。培訓內(nèi)容應(yīng)包括創(chuàng)傷出血的評