2025版《中國前列腺癌整合診治指南》一、前列腺癌流行病學與疾病負擔前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內其發(fā)病率和死亡率呈現出明顯的地域差異。在西方發(fā)達國家，前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，居男性癌癥死因的第二位。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇以及前列腺特異性抗原（PSA）篩查的普及，前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為威脅我國男性健康的重要疾病。前列腺癌的發(fā)病與多種因素相關，包括年齡、種族、遺傳、生活方式等。年齡是前列腺癌最重要的危險因素，隨著年齡的增長，前列腺癌的發(fā)病風險顯著增加。種族差異也較為明顯，非洲裔美國人的前列腺癌發(fā)病率和死亡率最高，亞洲人相對較低。遺傳因素在前列腺癌的發(fā)生中也起著重要作用，約10%的前列腺癌患者具有家族遺傳傾向。此外，高脂肪飲食、肥胖、缺乏運動等生活方式因素也與前列腺癌的發(fā)病風險增加有關。前列腺癌的疾病負擔不僅體現在患者的健康和生命質量方面，還對社會和家庭造成了沉重的經濟負擔。前列腺癌的治療費用較高，包括手術、放療、化療、內分泌治療等，而且患者在治療后還需要長期的隨訪和康復治療。因此，加強前列腺癌的防治工作，對于降低疾病負擔、提高患者的生活質量具有重要意義。二、前列腺癌篩查（一）篩查目標人群建議對50歲以上有下尿路癥狀的男性進行前列腺癌篩查；對于有前列腺癌家族史的男性，篩查起始年齡可提前至45歲；對于攜帶BRCA1/2等致病基因突變的男性，應從40歲開始進行篩查。（二）篩查方法1.血清PSA檢測：PSA是目前臨床上最常用的前列腺癌篩查指標。正常參考值一般為0～4ng/ml，但PSA水平受多種因素影響，如年齡、前列腺體積、前列腺炎、前列腺按摩等。對于PSA在4～10ng/ml之間的男性，應進一步評估游離PSA（fPSA）與總PSA（tPSA）的比值（f/tPSA），f/tPSA越低，前列腺癌的可能性越大。一般認為，f/tPSA＜0.16時，前列腺癌的風險較高。2.直腸指檢（DRE）：DRE是一種簡單、有效的前列腺癌篩查方法。通過直腸指檢可以觸摸前列腺的大小、質地、有無結節(jié)等情況。如果DRE發(fā)現前列腺有硬結或結節(jié)，應高度懷疑前列腺癌的可能，需進一步進行檢查。3.多參數磁共振成像（mpMRI）：mpMRI可以提供前列腺的解剖結構和功能信息，對于前列腺癌的診斷和分期具有重要價值。在PSA異?；駾RE可疑的情況下，mpMRI可以幫助確定前列腺穿刺活檢的靶點，提高穿刺活檢的陽性率。（三）篩查頻率對于PSA正常且DRE陰性的男性，建議每2年進行一次PSA檢測和DRE；對于PSA異?；駾RE可疑的男性，應及時進行進一步檢查，并根據檢查結果決定是否進行前列腺穿刺活檢。三、前列腺癌診斷（一）臨床癥狀與體征早期前列腺癌通常沒有明顯的癥狀，隨著腫瘤的進展，可能會出現下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等；也可能出現血尿、血精等癥狀。晚期前列腺癌還可能出現骨痛、病理性骨折等骨轉移癥狀。DRE是診斷前列腺癌的重要方法之一。前列腺癌在DRE時可表現為前列腺硬結、結節(jié)，質地堅硬，表面不光滑。但DRE對于早期前列腺癌的診斷價值有限，需要結合其他檢查方法進行綜合判斷。（二）實驗室檢查1.PSA及相關指標：PSA是前列腺癌診斷和監(jiān)測的重要指標。除了tPSA和f/tPSA外，還可以檢測PSA密度（PSAD）和PSA速率（PSAV）。PSAD是指tPSA與前列腺體積的比值，PSAD升高提示前列腺癌的可能性增加。PSAV是指PSA在一定時間內的變化率，PSAV＞0.75ng/（ml·年）時，前列腺癌的風險較高。2.其他標志物：近年來，一些新的前列腺癌標志物不斷涌現，如前列腺健康指數（phi）、4Kscore等。這些標志物可以提高前列腺癌診斷的準確性，減少不必要的前列腺穿刺活檢。（三）影像學檢查1.mpMRI：mpMRI是目前前列腺癌診斷和分期的重要影像學方法。mpMRI可以清晰顯示前列腺的解剖結構和腫瘤的位置、大小、范圍等情況，對于判斷前列腺癌是否侵犯周圍組織和器官具有重要價值。根據前列腺影像報告和數據系統(tǒng)（PIRADS）對mpMRI圖像進行評分，PIRADS評分越高，前列腺癌的可能性越大。2.全身骨顯像（BS）：BS是檢測前列腺癌骨轉移的常用方法。對于懷疑有骨轉移的前列腺癌患者，應進行BS檢查。BS可以發(fā)現早期的骨轉移病灶，但對于一些微小的骨轉移病灶可能存在假陰性結果。3.正電子發(fā)射斷層顯像/計算機斷層掃描（PET/CT）和正電子發(fā)射斷層顯像/磁共振成像（PET/MRI）：PET/CT和PET/MRI可以提供全身的代謝信息，對于前列腺癌的診斷、分期和復發(fā)監(jiān)測具有重要價值。目前，常用的PET示蹤劑有氟代脫氧葡萄糖（FDG）、膽堿類示蹤劑、前列腺特異性膜抗原（PSMA）示蹤劑等。PSMAPET/CT對于前列腺癌的診斷和分期具有更高的敏感性和特異性，尤其適用于早期前列腺癌的診斷和復發(fā)監(jiān)測。（四）前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準。對于PSA異常、DRE可疑或mpMRI提示前列腺癌可能的男性，應進行前列腺穿刺活檢。目前常用的前列腺穿刺活檢方法包括經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢（TRUSBx）和磁共振引導下前列腺穿刺活檢（MRGBx）。TRUSBx是最常用的穿刺活檢方法，操作簡單、安全，但對于一些位于前列腺外周帶的小腫瘤可能存在漏診的情況。MRGBx可以根據mpMRI圖像確定穿刺活檢的靶點，提高穿刺活檢的陽性率，但操作相對復雜，費用較高。四、前列腺癌病理診斷與分級分期（一）病理診斷前列腺癌的病理診斷主要依靠前列腺穿刺活檢或手術切除標本的病理檢查。前列腺癌絕大多數為腺癌，少數為神經內分泌癌、肉瘤等。在病理診斷中，需要明確腫瘤的分級和分期，以指導治療方案的選擇。（二）分級目前常用的前列腺癌分級系統(tǒng)是格里森（Gleason）分級系統(tǒng)。Gleason分級系統(tǒng)根據前列腺癌的組織結構和細胞形態(tài)將前列腺癌分為5級，級數越高，腫瘤的惡性程度越高。在病理報告中，通常會給出主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分級，兩者之和即為Gleason評分。例如，主要分級區(qū)為3級，次要分級區(qū)為4級，則Gleason評分為3+4=7分。Gleason評分是評估前列腺癌預后的重要指標之一，Gleason評分越高，患者的預后越差。（三）分期前列腺癌的分期采用美國癌癥聯合委員會（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)。T代表原發(fā)腫瘤，N代表區(qū)域淋巴結，M代表遠處轉移。根據TNM分期系統(tǒng)，前列腺癌可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，分期越高，病情越嚴重，預后越差。準確的分期對于制定前列腺癌的治療方案和評估患者的預后具有重要意義。五、局限性前列腺癌的治療（一）觀察等待對于低危局限性前列腺癌患者（PSA＜10ng/ml、Gleason評分≤6、臨床分期≤T2a），如果患者年齡較大、預期壽命較短或存在嚴重的合并癥，無法耐受積極的治療，可以考慮觀察等待。觀察等待期間，應定期進行PSA檢測、DRE和影像學檢查，密切觀察病情的變化。一旦病情進展，應及時采取相應的治療措施。（二）主動監(jiān)測主動監(jiān)測適用于低危和部分中危局限性前列腺癌患者。在主動監(jiān)測過程中，患者需要定期進行PSA檢測、DRE、mpMRI和前列腺穿刺活檢等檢查，根據病情的變化決定是否進行積極的治療。主動監(jiān)測可以避免過度治療，減少治療相關的并發(fā)癥，提高患者的生活質量。（三）根治性前列腺切除術根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的標準方法之一。手術方式包括開放性根治性前列腺切除術、腹腔鏡根治性前列腺切除術和機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術。手術的目的是切除前列腺及其周圍的組織，包括精囊腺，以達到根治前列腺癌的目的。根治性前列腺切除術適用于預期壽命＞10年、身體狀況良好、能夠耐受手術的局限性前列腺癌患者。手術后可能會出現尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥，需要進行相應的康復治療。（四）根治性放療根治性放療包括外照射放療（EBRT）和近距離放療（BT）。EBRT是通過高能射線照射前列腺，達到殺死腫瘤細胞的目的。EBRT適用于大多數局限性前列腺癌患者，尤其是年齡較大、不能耐受手術的患者。BT是將放射性粒子直接植入前列腺組織內，通過放射性粒子的近距離照射殺死腫瘤細胞。BT具有局部劑量高、對周圍組織損傷小等優(yōu)點，但對于前列腺體積較大或合并前列腺炎的患者不適用。（五）其他局部治療方法除了根治性前列腺切除術和根治性放療外，還有一些其他的局部治療方法，如冷凍治療、高強度聚焦超聲（HIFU）、激光消融等。這些治療方法適用于特定的局限性前列腺癌患者，但目前應用相對較少，其療效和安全性還需要進一步的研究和驗證。六、局部進展性前列腺癌的治療（一）綜合治療局部進展性前列腺癌是指腫瘤侵犯前列腺周圍組織但尚未發(fā)生遠處轉移的前列腺癌。對于局部進展性前列腺癌患者，單純的手術或放療往往難以達到根治的目的，需要采用綜合治療的方法。綜合治療方案包括手術聯合放療、放療聯合內分泌治療等。（二）新輔助內分泌治療新輔助內分泌治療是指在手術或放療前先進行內分泌治療，以縮小前列腺腫瘤的體積，降低腫瘤的分期，提高手術切除率和放療的療效。新輔助內分泌治療的時間一般為3～6個月。（三）輔助內分泌治療輔助內分泌治療是指在手術或放療后進行內分泌治療，以降低腫瘤的復發(fā)風險。輔助內分泌治療的時間根據患者的具體情況而定，一般為1～3年。七、轉移性前列腺癌的治療（一）內分泌治療內分泌治療是轉移性前列腺癌的主要治療方法。內分泌治療的目的是降低體內雄激素水平或阻斷雄激素與前列腺癌細胞上的雄激素受體結合，從而抑制前列腺癌細胞的生長和增殖。內分泌治療的方法包括去勢治療（手術去勢和藥物去勢）和抗雄激素治療。手術去勢是通過切除雙側睪丸來降低體內雄激素水平；藥物去勢是通過使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）或拮抗劑來抑制垂體分泌促性腺激素，從而降低體內雄激素水平?？剐奂に刂委熓峭ㄟ^使用抗雄激素藥物來阻斷雄激素與雄激素受體的結合。內分泌治療可以緩解轉移性前列腺癌患者的癥狀，延長患者的生存期，但長期內分泌治療可能會導致雄激素抵抗的發(fā)生。（二）化療化療適用于內分泌治療失敗的轉移性前列腺癌患者。常用的化療藥物有多西他賽、卡巴他賽等?；熆梢詺⑺狼傲邢侔┘毎徑饣颊叩陌Y狀，延長患者的生存期，但化療也會帶來一些不良反應，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。（三）靶向治療和免疫治療近年來，靶向治療和免疫治療在轉移性前列腺癌的治療中取得了一定的進展。靶向治療是通過針對前列腺癌細胞上的特定靶點來抑制腫瘤細胞的生長和增殖；免疫治療是通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊前列腺癌細胞。目前，一些靶向治療藥物和免疫治療藥物已經在臨床上應用，但這些藥物的療效和安全性還需要進一步的研究和驗證。（四）骨轉移的治療骨轉移是轉移性前列腺癌最常見的轉移部位。對于骨轉移患者，除了進行內分泌治療、化療等全身治療外，還需要進行骨保護治療，以預防和治療骨相關事件（SREs），如病理性骨折、脊髓壓迫癥等。常用的骨保護藥物有雙膦酸鹽類藥物和地舒單抗等。此外，對于骨痛明顯的患者，可以采用放療、放射性核素治療等方法來緩解疼痛。八、前列腺癌的康復與隨訪（一）康復治療前列腺癌患者在治療后需要進行康復治療，以提高生活質量，促進身體恢復?？祻椭委煱蚴Ы祻?、勃起功能障礙康復、心理康復等。尿失禁康復可以通過盆底肌訓練、生物反饋治療等方法來改善尿失禁癥狀；勃起功能障礙康復可以通過藥物治療、真空勃起裝置治療、陰莖海綿體注射治療等方法來恢復勃起功能；心理康復可以通過心理咨詢、心理支持等方法來緩解患者的心理壓力，提高患者的心理健康水平。（二）隨訪內容前列腺癌患者在治療后需要定期進行隨訪，以便及時發(fā)現腫瘤的復發(fā)和轉移，調整治療方案。隨訪內容包括PSA檢測、DRE、影像學檢查等。PSA是監(jiān)測前列腺癌復發(fā)的重要指標，一般建議在治療后每3～6個月進行一次PSA檢測；DRE可以檢查前列腺有無復發(fā)結節(jié)；影像學檢查可以了解腫瘤有無轉移。（三）隨訪頻率隨訪頻率根據患者的病情和治療方法而定。一般來說，在治療后的前2年，建議每3個月進行一次隨訪；第3～5年，建議每6個月進行一次隨訪；5年以后，建議每年進行一次隨訪。九、前列腺癌多學科團隊（MDT）診療模式前列腺癌的治療是一個復雜的過程，需要多個學科的專業(yè)人員共同參與。MDT診療模式是指由泌尿外科、腫瘤科、放療科、病理科、影像科等多個學科的專家組成一個團隊，根據患者的具體情況，制定個性化的治療方案。MDT診療模式可以充分發(fā)揮各學科的優(yōu)勢，提高前列腺癌的治療效果和患者的生活質量。在MDT診療模式中，各學科專家需要定期進行病例討論，共同分析患者的病情，制定治療方案，并對治療效果進行評估和調整。同時，MDT團隊還需要與患者及其家屬進行充分的溝通，向他們解釋治療方案的優(yōu)缺點和可能的并發(fā)癥，讓患者及其家屬參與到治療決策中來。十、前列腺癌患者的健康教育與支持（一）健康教育健康教育是前列腺癌防治工作的重要組成部分。通過健康教育可以提高患者及其家屬對前列腺癌的認識，增強