老年慢性病患者的健康促進(jìn)方案演講人01老年慢性病患者的健康促進(jìn)方案02老年慢性健康問題的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：健康促進(jìn)的時(shí)代必然性03老年慢性病健康促進(jìn)的理論基礎(chǔ)與核心理念04老年慢性病健康促進(jìn)的核心策略與實(shí)施路徑05老年慢性病健康促進(jìn)的多學(xué)科協(xié)作與政策保障06案例分享：從“疾病負(fù)擔(dān)”到“健康資產(chǎn)”的實(shí)踐探索07總結(jié)與展望：邁向健康老齡化的必由之路目錄01老年慢性病患者的健康促進(jìn)方案02老年慢性健康問題的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：健康促進(jìn)的時(shí)代必然性流行病學(xué)特征：慢性病成為老年健康的主要威脅隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。根據(jù)《中國(guó)健康老齡化報(bào)告（2023-2024）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.97億，其中超過75%的老年人患有至少一種慢性病，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等患病率位居前列。更值得關(guān)注的是，約50%的老年人存在多病共存情況（即同時(shí)患有2種及以上慢性?。?，這不僅顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、失能風(fēng)險(xiǎn)上升。以糖尿病為例，我國(guó)老年糖尿病患者達(dá)4296萬，其中60歲以上患者糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥發(fā)生率是非老年人群的3-5倍，成為致盲、致殘的重要原因。流行病學(xué)特征：慢性病成為老年健康的主要威脅（二）健康管理的現(xiàn)存困境：從“疾病治療”到“健康促進(jìn)”的轉(zhuǎn)型瓶頸當(dāng)前老年慢性病管理仍面臨多重挑戰(zhàn)：一是醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，導(dǎo)致“重治療、輕預(yù)防”現(xiàn)象普遍；二是患者自我管理能力薄弱，多數(shù)老年人對(duì)慢性病認(rèn)知不足，用藥依從性差（僅約30%的老年高血壓患者能堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范服藥），生活方式干預(yù)依從性更低；三是家庭與社會(huì)支持系統(tǒng)缺失，空巢、獨(dú)居老人比例上升（超1.18億），缺乏有效監(jiān)督與情感支持；四是健康服務(wù)碎片化，醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、社區(qū)服務(wù)銜接不暢，難以形成連續(xù)性管理。這些困境共同導(dǎo)致慢性病控制率低下（我國(guó)老年高血壓控制率僅約16.8%），反復(fù)住院率高，加劇了“看病難、看病貴”的社會(huì)問題。流行病學(xué)特征：慢性病成為老年健康的主要威脅（三）健康促進(jìn)的核心價(jià)值：從“延長(zhǎng)壽命”到“提升生命質(zhì)量”的范式轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的慢性病管理模式以“疾病治療”為中心，聚焦于癥狀控制和并發(fā)癥處理，卻忽視了老年人的生理、心理和社會(huì)功能需求。而健康促進(jìn)（HealthPromotion）作為一種主動(dòng)的健康管理模式，以“人人健康”為核心理念，強(qiáng)調(diào)通過個(gè)體賦能、環(huán)境支持、政策保障等多維度干預(yù)，幫助老年人建立健康生活方式，提高自我管理能力，最終實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”（HealthyAging）——即在延長(zhǎng)壽命的同時(shí)，維持良好的功能狀態(tài)、獨(dú)立生活能力和生命質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，健康促進(jìn)是應(yīng)對(duì)慢性病危機(jī)最經(jīng)濟(jì)有效的策略，每投入1元用于健康促進(jìn)，可節(jié)省6元醫(yī)療支出。因此，構(gòu)建老年慢性病患者健康促進(jìn)體系，不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是關(guān)乎社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的重要課題。03老年慢性病健康促進(jìn)的理論基礎(chǔ)與核心理念理論基礎(chǔ)：多學(xué)科融合的健康促進(jìn)框架老年慢性病健康promotion的構(gòu)建需以多學(xué)科理論為基礎(chǔ)，形成科學(xué)支撐體系：1.生態(tài)學(xué)模型（EcologicalModel）：強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為與環(huán)境的交互作用，需從個(gè)體（知識(shí)、態(tài)度、技能）、人際家庭（支持、溝通）、社區(qū)（資源、服務(wù)）、社會(huì)（政策、文化）多層次設(shè)計(jì)干預(yù)措施，避免“單一維度”的局限性。2.自我效能理論（Self-efficacyTheory）：Bandura提出的自我效能概念，即個(gè)體對(duì)成功執(zhí)行特定行為的信心。老年慢性病患者的行為改變（如堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食）高度依賴自我效能的提升，需通過“成功體驗(yàn)”“替代經(jīng)驗(yàn)”“社會(huì)說服”“情緒狀態(tài)”等途徑增強(qiáng)其信心。理論基礎(chǔ)：多學(xué)科融合的健康促進(jìn)框架3.跨理論模型（TranstheoreticalModel）：將行為改變分為前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5個(gè)階段，針對(duì)不同階段采取差異化策略（如前意向期側(cè)重健康教育，行動(dòng)期強(qiáng)化技能培訓(xùn)），實(shí)現(xiàn)“循序漸進(jìn)”的行為干預(yù)。4.積極老齡化（ActiveAging）理論：WHO倡導(dǎo)的“在功能發(fā)揮中實(shí)現(xiàn)健康老齡化”，強(qiáng)調(diào)通過健康、參與、保障三大支柱，支持老年人在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等領(lǐng)域發(fā)揮潛能，這與健康促進(jìn)“賦能個(gè)體”的理念高度契合。核心理念：以人為中心的整合性健康管理老年慢性病健康promotion需秉持以下核心理念：1.個(gè)體化原則：尊重老年人的個(gè)體差異（如疾病類型、病程、身體狀況、心理需求、文化背景），制定“一人一策”的個(gè)性化健康促進(jìn)方案，避免“一刀切”。例如，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)方案需側(cè)重平衡訓(xùn)練而非高強(qiáng)度負(fù)重運(yùn)動(dòng)。2.全程化原則：覆蓋慢性病管理全周期（從預(yù)防、篩查、治療到康復(fù)、臨終關(guān)懷），實(shí)現(xiàn)“防-治-康-管”一體化。例如，對(duì)高血壓前期老人（血壓130-139/85-89mmHg）進(jìn)行生活方式干預(yù)，延緩進(jìn)展為顯性高血壓；對(duì)已患高血壓的老人，定期評(píng)估心腎功能，調(diào)整治療方案預(yù)防并發(fā)癥。3.多維度原則：不僅關(guān)注生理健康（血壓、血糖控制），還需重視心理健康（焦慮、抑郁干預(yù)）、社會(huì)功能（社交活動(dòng)參與）、生活質(zhì)量（疼痛管理、睡眠改善）等維度，實(shí)現(xiàn)“身-心-社”全方位健康。核心理念：以人為中心的整合性健康管理4.賦能原則：通過健康教育、技能培訓(xùn)、心理支持，提升老年人對(duì)自身健康的“掌控感”，使其從“被動(dòng)接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理者”。例如，教糖尿病患者使用血糖儀記錄數(shù)據(jù)，分析飲食與血糖的關(guān)系，增強(qiáng)其自我管理效能。04老年慢性病健康促進(jìn)的核心策略與實(shí)施路徑一級(jí)預(yù)防：未病先防，降低慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防針對(duì)健康老人或高危人群，通過消除病因、危險(xiǎn)因素，預(yù)防慢性病發(fā)生。一級(jí)預(yù)防：未病先防，降低慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)健康教育與風(fēng)險(xiǎn)篩查-健康教育內(nèi)容：針對(duì)老年人常見慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥等），開展“慢性病防治科普進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，通過講座、手冊(cè)、短視頻等形式，普及危險(xiǎn)因素（如高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙酗酒）、早期癥狀（如頭暈、乏力、多飲）及預(yù)防措施。-風(fēng)險(xiǎn)篩查機(jī)制：建立社區(qū)“老年健康檔案”，每年開展1次免費(fèi)體檢（包括血壓、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、腫瘤標(biāo)志物等篩查），對(duì)高危人群（如肥胖、有家族史、不良生活方式者）進(jìn)行定期隨訪，實(shí)施“風(fēng)險(xiǎn)分層管理”。一級(jí)預(yù)防：未病先防，降低慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)生活方式干預(yù)-合理膳食：推廣“老年人膳食指南”，強(qiáng)調(diào)“低鹽、低脂、低糖、高纖維、高鈣”，具體包括：每日鹽攝入量<5g（約1啤酒瓶蓋），食用油25-30g，主食增加全谷物（如燕麥、玉米）和雜豆，保證每日300-500g蔬菜（深色蔬菜占1/2）、200g水果，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、奶、豆制品）。針對(duì)糖尿病老人，需嚴(yán)格控制碳水化合物總量，選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、糙米）；針對(duì)高血壓老人，增加鉀的攝入（如香蕉、菠菜、土豆）。-科學(xué)運(yùn)動(dòng)：根據(jù)老年人身體狀況制定“運(yùn)動(dòng)處方”，原則是“安全、適量、個(gè)體化”。推薦每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳、游泳）或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，配合每周2-3次力量訓(xùn)練（如彈力帶、啞鈴）和平衡訓(xùn)練（如單腳站立、太極“云手”）。運(yùn)動(dòng)需遵循“熱身-運(yùn)動(dòng)-放松”流程，避免空腹或飯后立即運(yùn)動(dòng)，防止跌倒、心腦血管意外。一級(jí)預(yù)防：未病先防，降低慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)生活方式干預(yù)-戒煙限酒與心理平衡：通過“戒煙門診”“戒煙熱線”為吸煙老人提供戒煙干預(yù)（如尼古丁替代療法、行為療法）；建議男性每日飲酒酒精量<25g（約750ml啤酒），女性<15g（約450ml啤酒）；開展老年心理健康服務(wù)，通過心理咨詢、團(tuán)體活動(dòng)（如書法、合唱、園藝療法）緩解孤獨(dú)、焦慮情緒，建立“老年心理支持熱線”。二級(jí)預(yù)防：早診早治，延緩疾病進(jìn)展與并發(fā)癥發(fā)生二級(jí)預(yù)防針對(duì)已患慢性病的老人，通過早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，延緩病程進(jìn)展，減少并發(fā)癥。二級(jí)預(yù)防：早診早治，延緩疾病進(jìn)展與并發(fā)癥發(fā)生規(guī)范化診療與隨訪管理-建立“醫(yī)聯(lián)體+家庭醫(yī)生”雙軌制：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為老年慢性病患者簽約家庭醫(yī)生，提供“首診-轉(zhuǎn)診-康復(fù)-隨訪”連續(xù)性服務(wù)。例如，高血壓患者需每月測(cè)量血壓1次，每年進(jìn)行心腎功能、眼底檢查，根據(jù)血壓水平調(diào)整用藥（如優(yōu)先選擇長(zhǎng)效降壓藥氨氯地平、纈沙坦）。-個(gè)體化用藥管理：針對(duì)老年人“多藥共用”問題（平均用藥4-6種/人），開展“用藥重整”（MedicationReconciliation），避免重復(fù)用藥、藥物相互作用；使用“pillbox”（分藥盒）提醒服藥，通過智能藥監(jiān)設(shè)備監(jiān)測(cè)用藥依從性，對(duì)漏服、錯(cuò)服老人及時(shí)干預(yù)。二級(jí)預(yù)防：早診早治，延緩疾病進(jìn)展與并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥篩查與早期干預(yù)-糖尿病并發(fā)癥管理：每3-6個(gè)月檢查糖化血紅蛋白（HbA1c，目標(biāo)<7.0%）、尿微量白蛋白（早期腎損傷標(biāo)志物）、眼底檢查（篩查視網(wǎng)膜病變）、足部檢查（篩查糖尿病足）。對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的老人，轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性治療（如視網(wǎng)膜病變激光治療、糖尿病足創(chuàng)面護(hù)理）。-COPD管理：指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置（如沙丁胺醇?xì)忪F劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑），進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸）；每年接種1次流感疫苗、每5年接種1次肺炎疫苗，預(yù)防呼吸道感染急性發(fā)作。三級(jí)預(yù)防：康復(fù)與生活質(zhì)量提升，實(shí)現(xiàn)功能維護(hù)三級(jí)預(yù)防針對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥或失能的老人，通過康復(fù)治療、照護(hù)支持，維持生活能力，提高生命質(zhì)量。三級(jí)預(yù)防：康復(fù)與生活質(zhì)量提升，實(shí)現(xiàn)功能維護(hù)康復(fù)干預(yù)-身體功能康復(fù)：針對(duì)腦卒中后遺癥老人，開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)（如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)）改善肢體功能；針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎老人，進(jìn)行物理因子治療（如熱敷、超聲波、針灸）緩解疼痛，指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。-認(rèn)知功能康復(fù)：對(duì)輕度認(rèn)知障礙（MCI）老人，進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶游戲、計(jì)算練習(xí)、定向力訓(xùn)練），結(jié)合中醫(yī)“益智方”（如針灸、中藥）延緩認(rèn)知衰退；推廣“認(rèn)知障礙友好社區(qū)”建設(shè)，提供記憶門診、日間照料等服務(wù)。三級(jí)預(yù)防：康復(fù)與生活質(zhì)量提升，實(shí)現(xiàn)功能維護(hù)照護(hù)支持與社會(huì)參與-家庭照護(hù)者培訓(xùn)：通過“照護(hù)技能培訓(xùn)班”，教授家庭照護(hù)者基礎(chǔ)護(hù)理（如翻身、拍背、口腔護(hù)理）、急救技能（如心肺復(fù)蘇、跌倒處理）、心理疏導(dǎo)方法，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)，降低“照護(hù)倦怠”。-社區(qū)與社會(huì)參與：建立“老年健康驛站”，提供助餐、助浴、助行、助醫(yī)等服務(wù)；組織老年興趣小組（如廣場(chǎng)舞隊(duì)、棋牌社、志愿者團(tuán)隊(duì)），鼓勵(lì)老人參與社區(qū)文化活動(dòng)，增強(qiáng)社會(huì)歸屬感；對(duì)失能、半失能老人，提供居家養(yǎng)老服務(wù)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老支持，推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式（如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、與醫(yī)院建立綠色通道）。05老年慢性病健康促進(jìn)的多學(xué)科協(xié)作與政策保障多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：構(gòu)建“全人照顧”網(wǎng)絡(luò)老年慢性病管理需打破“以疾病為中心”的單一學(xué)科模式，建立由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、社工等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。1.MDT運(yùn)行機(jī)制：通過“病例討論會(huì)”“健康檔案共享平臺(tái)”，整合各學(xué)科意見，為患者制定個(gè)性化方案。例如，對(duì)糖尿病合并抑郁癥的老人，內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整降糖方案，心理咨詢師進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），營(yíng)養(yǎng)師制定抗炎飲食，社工鏈接社區(qū)資源，共同管理“生理+心理”問題。2.社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)動(dòng)：建立“社區(qū)-醫(yī)院-康復(fù)機(jī)構(gòu)”三級(jí)轉(zhuǎn)診通道，社區(qū)負(fù)責(zé)健康篩查、基礎(chǔ)管理，醫(yī)院負(fù)責(zé)急重癥治療，康復(fù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)功能恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)“無縫銜接”。例如，高血壓老人在社區(qū)血壓控制不佳時(shí)，可轉(zhuǎn)診至醫(yī)院調(diào)整用藥，穩(wěn)定后返回社區(qū)繼續(xù)隨訪。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：構(gòu)建“全人照顧”網(wǎng)絡(luò)（二）政策支持與資源保障：為健康promotion提供制度保障1.完善頂層設(shè)計(jì)：將老年慢性病健康促進(jìn)納入“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，制定《老年慢性病健康促進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃》，明確政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭的責(zé)任分工，加大財(cái)政投入（如設(shè)立“老年健康促進(jìn)專項(xiàng)基金”）。2.加強(qiáng)基層能力建設(shè)：通過“全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”“社區(qū)護(hù)士慢性病管理技能培訓(xùn)”，提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力；為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備（如遠(yuǎn)程血壓計(jì)、血糖儀），實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”。3.推動(dòng)科技賦能：開發(fā)“老年健康促進(jìn)APP”，提供用藥提醒、健康數(shù)據(jù)記錄、在線咨詢、科普知識(shí)推送等服務(wù)；利用可穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老人生命體征，異常時(shí)自動(dòng)預(yù)警。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：構(gòu)建“全人照顧”網(wǎng)絡(luò)4.營(yíng)造社會(huì)支持環(huán)境：通過媒體宣傳“健康老齡化”理念，消除對(duì)慢性病老人的歧視；鼓勵(lì)企業(yè)開發(fā)適老化產(chǎn)品（如防滑鞋、助行器、低糖食品），支持社會(huì)組織參與老年健康服務(wù)，形成“政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與”的共建共享格局。06案例分享：從“疾病負(fù)擔(dān)”到“健康資產(chǎn)”的實(shí)踐探索案例分享：從“疾病負(fù)擔(dān)”到“健康資產(chǎn)”的實(shí)踐探索以我所在社區(qū)開展的“老年慢性病健康促進(jìn)項(xiàng)目”為例，該項(xiàng)目于2021年啟動(dòng)，覆蓋轄區(qū)內(nèi)12個(gè)社區(qū)、3000名老年慢性病患者，通過“個(gè)體化干預(yù)+社區(qū)支持+家庭參與”模式，取得了顯著成效。項(xiàng)目實(shí)施路徑1.基線評(píng)估與需求調(diào)研：通過問卷調(diào)查、體格檢查、訪談，評(píng)估老人健康狀況、知識(shí)水平、生活方式及需求，發(fā)現(xiàn)主要問題包括：用藥依從性低（42%）、缺乏運(yùn)動(dòng)（58%）、孤獨(dú)感強(qiáng)（65%）。2.個(gè)性化方案制定：為每位老人建立“健康檔案”，根據(jù)疾病類型、功能狀態(tài)制定“1+X”方案（“1”為疾病管理核心措施，“X”為個(gè)性化需求服務(wù)），如為獨(dú)居高血壓老人提供“智能血壓監(jiān)測(cè)+家庭醫(yī)生上門隨訪”服務(wù)，為糖尿病老人提供“營(yíng)養(yǎng)配餐指導(dǎo)+運(yùn)動(dòng)小組”服務(wù)。項(xiàng)目實(shí)施路徑3.多維度干預(yù)措施：-健康教育：每月舉辦“慢性病防治大講堂”，邀請(qǐng)專家講解高血壓、糖尿病等疾病管理知識(shí)；發(fā)放“健康生活手冊(cè)”（圖文并茂、大字版），制作短視頻在社區(qū)微信群傳播。-技能培訓(xùn)：開展“自我管理訓(xùn)練營(yíng)”，教授血壓血糖測(cè)量、胰島素注射、足部護(hù)理等技能；組織“廚藝大賽”，推廣低鹽低脂食譜。-社區(qū)支持：建立“老年健康活動(dòng)中心”，每日開放太極拳、廣場(chǎng)舞、書法等活動(dòng)；組建“健康互助小組”，鼓勵(lì)老人結(jié)對(duì)監(jiān)督，共同堅(jiān)持健康生活方式。-家庭支持：開展“照護(hù)者培訓(xùn)班”，培訓(xùn)家庭照護(hù)者基礎(chǔ)護(hù)理、心理疏導(dǎo)技能；建立“家庭-社區(qū)”溝通群，及時(shí)反饋老人健康狀況。項(xiàng)目成效經(jīng)過2年干預(yù)，項(xiàng)目取得了階段性成果：-健康指標(biāo)改善：老年高血壓控制率從16.8%提升至42.3%，糖尿病控制率（HbA1c<7.0%）從28.5%提升至51.2%，用藥依從性從58%提升至76%。-生活質(zhì)量提升：采用SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)估，老人生理功能、社會(huì)功能、情感職能評(píng)分分別提高18.5分、22.3分、15.8分；孤獨(dú)感量表評(píng)分降低12.4分。-醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕：老年人年均住院次數(shù)從1.8次降至0.9次，醫(yī)療費(fèi)用支出降低約35%，醫(yī)?；鹬С鰷p少約40%。案例啟示該項(xiàng)目的成功實(shí)踐證明：老年慢性病健康promotion需堅(jiān)持“以人為中心”，通過“精準(zhǔn)識(shí)別、個(gè)體化干預(yù)、多方協(xié)同”，將“疾病負(fù)擔(dān)”轉(zhuǎn)化為“健康