PAGEnicu手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本手衛(wèi)生管理制度。（二）適用范圍本制度適用于NICU全體醫(yī)護(hù)人員、工勤人員等所有進(jìn)入該區(qū)域的人員。（三）基本原則1.全體人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，堅(jiān)持預(yù)防為主，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識，落實(shí)手衛(wèi)生措施。2.手衛(wèi)生管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、可操作的原則，確保各項(xiàng)措施有效執(zhí)行。3.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本制度的實(shí)施，定期評估效果，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生管理工作。二、手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)（一）法律法規(guī)1.《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒；對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時收集、運(yùn)送、處理醫(yī)療廢物，防止傳染病傳播。手衛(wèi)生是切斷傳播途徑、預(yù)防傳染病傳播的重要措施之一。2.《醫(yī)院感染管理辦法》明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。其中，手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（二）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T3132019）規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等內(nèi)容。本制度將依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化NICU手衛(wèi)生管理措施。2.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T367.22012）指出，復(fù)用醫(yī)療器械清洗消毒過程中，操作人員手衛(wèi)生至關(guān)重要，應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，防止交叉感染。NICU內(nèi)醫(yī)療器械頻繁使用，手衛(wèi)生對預(yù)防感染尤為關(guān)鍵。三、手衛(wèi)生管理職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門職責(zé)1.制定并完善NICU手衛(wèi)生管理制度，明確各崗位手衛(wèi)生要求和操作流程。2.定期對NICU手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括手衛(wèi)生設(shè)施配備、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測等，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.組織開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與考核，提高全體人員手衛(wèi)生意識和技能。4.收集、分析手衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)，評估手衛(wèi)生管理效果，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。（二）科室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生管理工作的組織實(shí)施，確保各項(xiàng)制度和措施落實(shí)到位。2.加強(qiáng)對本科室人員的教育與管理，提高手衛(wèi)生依從性，對違反手衛(wèi)生規(guī)定的行為及時糾正。3.定期檢查本科室手衛(wèi)生設(shè)施的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)修，保證設(shè)施正常使用。4.配合醫(yī)院感染管理部門開展手衛(wèi)生相關(guān)工作，積極參與培訓(xùn)與考核，支持監(jiān)督檢查等活動。（三）醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等操作，確保手衛(wèi)生質(zhì)量。2.積極參加手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，掌握正確的手衛(wèi)生方法和時機(jī)，不斷提高手衛(wèi)生意識和技能。3.監(jiān)督并提醒同科室人員遵守手衛(wèi)生規(guī)定，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生問題及時報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。（四）工勤人員職責(zé)1.按照規(guī)定的手衛(wèi)生要求和流程進(jìn)行工作，如清潔、消毒、護(hù)理操作等過程中做好手衛(wèi)生防護(hù)。2.愛護(hù)手衛(wèi)生設(shè)施，正確使用洗手液、速干手消毒劑等用品，發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞及時報(bào)告維修。3.接受手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，了解手衛(wèi)生對預(yù)防醫(yī)院感染的重要性，提高手衛(wèi)生依從性。四、手衛(wèi)生設(shè)施配備與管理（一）洗手設(shè)施1.NICU應(yīng)在每個病房、治療室、處置室、護(hù)士站等區(qū)域配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭。水龍頭應(yīng)采用感應(yīng)式、腳踏式或肘式開關(guān)，避免手動開關(guān)導(dǎo)致的交叉感染。2.配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的洗手液，洗手液應(yīng)具有良好的去污、保濕和抗菌性能，且易于使用。洗手液應(yīng)定期更換，保持清潔衛(wèi)生。3.每個洗手區(qū)域應(yīng)配備干手用品，如一次性紙巾或干手器。干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保正常運(yùn)行，能快速有效地干燥雙手。（二）速干手消毒劑1.在NICU各診療區(qū)域、病房門口、處置室等位置應(yīng)配備速干手消毒劑。速干手消毒劑應(yīng)選擇經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的產(chǎn)品，其有效成分含量應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。2.速干手消毒劑應(yīng)放置在方便取用的位置，且易于觀察和使用。容器應(yīng)保持清潔，定期更換消毒劑，確保其有效性。（三）手衛(wèi)生設(shè)施的管理與維護(hù)1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)定期對手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)施完好、正常運(yùn)行。每月至少進(jìn)行一次全面檢查，包括水龍頭、洗手液容器、干手器、速干手消毒劑等的功能和清潔情況。2.科室指定專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的日常管理，每日檢查洗手液余量、干手用品是否充足、速干手消毒劑是否過期等，發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)告并處理。3.維修部門應(yīng)及時維修損壞的手衛(wèi)生設(shè)施，確保在最短時間內(nèi)恢復(fù)正常使用。對于頻繁出現(xiàn)故障的設(shè)施，應(yīng)進(jìn)行評估并及時更換。五、洗手與衛(wèi)生手消毒（一）洗手指征1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。2.取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手，每個步驟至少揉搓[X]次，時間不少于[X]秒。具體步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。4.流動水徹底沖洗雙手，使洗手液完全沖凈。5.用一次性紙巾或干手器擦干雙手。（三）衛(wèi)生手消毒指征1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。（四）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的“七步洗手法”揉搓雙手，確保消毒劑覆蓋雙手的每個部位，直至雙手干燥。揉搓時間不少于[X]秒。六、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.進(jìn)行外科手術(shù)前。2.接觸經(jīng)外科切口的手術(shù)部位、深部組織或者縫合傷口前后。（二）外科手消毒方法1.洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。2.取適量洗手液按“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，時間不少于[X]分鐘。3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，沖洗時應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。4.使用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。5.取適量外科手消毒劑涂抹雙手、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的方法和順序進(jìn)行揉搓，揉搓至消毒劑干燥。揉搓方法和時間應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。（三）注意事項(xiàng)1.外科手消毒應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，避免手低于肘部導(dǎo)致水流向手部，污染已消毒部位。2.消毒后的雙手應(yīng)保持無菌狀態(tài)，避免再次接觸未經(jīng)消毒的物品。如不慎接觸，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。3.外科手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且在有效期內(nèi)使用。七、手衛(wèi)生監(jiān)測與考核（一）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染管理部門定期對手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測，采用直接觀察法，觀察醫(yī)護(hù)人員在不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。每月至少觀察[X]人次，覆蓋NICU各個崗位和操作場景。2.同時，定期采集醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生樣本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，了解手衛(wèi)生消毒效果。每季度至少采集[X]份樣本，檢測指標(biāo)包括細(xì)菌菌落總數(shù)等。（二）監(jiān)測結(jié)果分析與反饋1.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行及時整理和分析，計(jì)算手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生消毒合格率等指標(biāo)。手衛(wèi)生依從率=（實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)）×100%；手衛(wèi)生消毒合格率=（手衛(wèi)生消毒合格樣本數(shù)/手衛(wèi)生消毒檢測樣本數(shù)）×100%。2.將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員，對于手衛(wèi)生依從率低或消毒合格率不達(dá)標(biāo)的科室，分析原因，提出改進(jìn)建議。（三）考核標(biāo)準(zhǔn)與獎懲措施1.制定詳細(xì)的手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入科室和個人績效考核內(nèi)容?？己藘?nèi)容包括手衛(wèi)生知識掌握程度、手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生消毒效果等方面。2.對于手衛(wèi)生工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予績效加分、物質(zhì)獎勵等。3.對于違反手衛(wèi)生規(guī)定的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、績效扣分、警告等處罰。連續(xù)多次違反規(guī)定且整改不力的，將進(jìn)行全院通報(bào)批評，并采取進(jìn)一步的處理措施。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門每年制定NICU手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需求和人員情況進(jìn)行合理安排，確保全體人員都能接受系統(tǒng)的手衛(wèi)生培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀，使全體人員了解手衛(wèi)生管理的法律依據(jù)和規(guī)范要求。2.手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識，包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的目的、意義和原理。3.正確的手衛(wèi)生方法，如“七步洗手法”、外科手消毒步驟等，通過現(xiàn)場演示、操作練習(xí)等方式確保人員掌握。4.手衛(wèi)生在預(yù)防醫(yī)院感染中的重要作用及實(shí)際案例分析，增強(qiáng)人員對手衛(wèi)生的重視程度。5.手衛(wèi)生設(shè)施的正確使用與維護(hù)，如洗手液、速干手消毒劑、水龍頭、干手器等的使用方法和注意事項(xiàng)。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生知識和技能。集中培訓(xùn)每月至少開展[X]次，每次培訓(xùn)時間不少于[X]分鐘。2.現(xiàn)場演示與操作指導(dǎo)，在實(shí)際工作場景中，由經(jīng)驗(yàn)豐富的人員對手衛(wèi)生操作進(jìn)行現(xiàn)場演示，指導(dǎo)新入職人員或操作不熟練的人員進(jìn)行正確操作，及時糾正錯誤。3.發(fā)放宣傳資料，如手衛(wèi)生宣傳手冊、海報(bào)等，放置在NICU各區(qū)域，方便人員隨時查閱學(xué)習(xí)。4.利用網(wǎng)絡(luò)平臺開展線上培訓(xùn)，提供手衛(wèi)生相關(guān)的視頻、課件等學(xué)習(xí)資源，供人員自主學(xué)習(xí)。定期組織線上考核，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。（四）培訓(xùn)效果評估1.采用理論考核與實(shí)踐操作考核相結(jié)合的方式，對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。理論考核可通過閉卷考試、在線答題等形式進(jìn)行，檢驗(yàn)人員對手衛(wèi)生知識的掌握程度；實(shí)踐操作考核在模擬