PAGE加強(qiáng)手衛(wèi)生相關(guān)評估制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范手衛(wèi)生相關(guān)評估工作，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)療活動的科室、部門及人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤保障人員等。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》4.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、手衛(wèi)生評估的組織與管理（一）管理部門及職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定、修訂和完善手衛(wèi)生相關(guān)評估制度及標(biāo)準(zhǔn)。組織開展手衛(wèi)生評估工作，定期對各科室、部門進(jìn)行監(jiān)督檢查。匯總、分析評估結(jié)果，向醫(yī)院管理層匯報，并提出改進(jìn)建議。對違反手衛(wèi)生規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查處理。2.醫(yī)務(wù)部門將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，安排手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。3.護(hù)理部門負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，確保護(hù)理人員掌握正確的手衛(wèi)生方法。在護(hù)理工作中，監(jiān)督護(hù)理人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度，及時糾正不規(guī)范行為。4.后勤保障部門保障手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的正常供應(yīng)和維護(hù)，如洗手液、干手設(shè)施等。對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，為手衛(wèi)生創(chuàng)造良好的條件。（二）人員職責(zé)1.各級管理人員負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)本部門的手衛(wèi)生評估工作，確保制度的有效執(zhí)行。定期對本部門人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)和教育，提高員工手衛(wèi)生意識。2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在醫(yī)療活動中正確洗手、手消毒，確保手衛(wèi)生質(zhì)量。積極參與手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，不斷提高自身手衛(wèi)生水平。對患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，指導(dǎo)其正確洗手。3.其他人員按照手衛(wèi)生要求，在工作中做好手衛(wèi)生防護(hù)，避免交叉感染。配合醫(yī)院感染管理部門及相關(guān)科室開展手衛(wèi)生評估工作。三、手衛(wèi)生評估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）手衛(wèi)生設(shè)施配備1.洗手設(shè)施每個診療區(qū)域應(yīng)配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，且能正常使用。水龍頭應(yīng)采用感應(yīng)式、腳踏式或肘式等非手觸式開關(guān)。配備符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的洗手液，洗手液應(yīng)放置在清潔、干燥、方便取用的容器內(nèi)。洗手池應(yīng)保持清潔，無污垢、無積水。2.干手設(shè)施應(yīng)配備干手紙巾、干手器等干手設(shè)施，且數(shù)量充足。干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保正常運(yùn)行。干手紙巾應(yīng)放置在專用的紙巾盒內(nèi)，紙巾盒應(yīng)保持清潔、無破損。（二）手衛(wèi)生依從性1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性觀察醫(yī)務(wù)人員在不同醫(yī)療操作前后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后等。計算醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，公式為：手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。目標(biāo)要求：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率應(yīng)不低于[X]%。2.患者及家屬手衛(wèi)生依從性觀察患者及家屬在進(jìn)入醫(yī)院、接受診療過程中及離開醫(yī)院時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。對患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，提高其手衛(wèi)生意識和依從性。定期統(tǒng)計患者及家屬手衛(wèi)生依從率，目標(biāo)要求：患者及家屬手衛(wèi)生依從率應(yīng)逐步提高。（三）手衛(wèi)生效果監(jiān)測1.采樣方法按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，采用棉拭子法對手進(jìn)行采樣。采樣部位為雙手的手掌、手背、手指屈面、指縫等。2.檢測標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。外科手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。3.監(jiān)測頻率每月對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測，每次監(jiān)測人數(shù)應(yīng)不少于科室醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的[X]%。定期對重點科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、新生兒室等）的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測頻率可適當(dāng)增加。四、手衛(wèi)生評估方法（一）現(xiàn)場觀察法1.評估人員在診療現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括洗手、手消毒的時機(jī)、方法、頻率等。2.記錄觀察到的手衛(wèi)生不規(guī)范行為及次數(shù)，如未洗手直接進(jìn)行操作、洗手方法不正確、手消毒時間不足等。（二）問卷調(diào)查法1.設(shè)計手衛(wèi)生相關(guān)問卷，內(nèi)容包括手衛(wèi)生知識掌握情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識等。2.對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其手衛(wèi)生意識和行為習(xí)慣。3.對問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，找出存在的問題和不足之處。（三）微生物檢測法1.按照規(guī)定的采樣方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)，對手衛(wèi)生效果進(jìn)行微生物檢測。2.將檢測結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，評估手衛(wèi)生質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)。五、手衛(wèi)生評估結(jié)果的反饋與處理（一）結(jié)果反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期將手衛(wèi)生評估結(jié)果反饋給各科室、部門。2.反饋內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施配備情況、手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生效果監(jiān)測結(jié)果等。3.以書面報告的形式詳細(xì)說明各科室、部門存在的問題及不足之處，并提出改進(jìn)建議。（二）整改措施1.各科室、部門針對評估結(jié)果中存在的問題，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。2.整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，能夠有效提高手衛(wèi)生水平。3.整改過程中，科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保整改措施落實到位。（三）跟蹤復(fù)查1.醫(yī)院感染管理部門對各科室、部門的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。2.復(fù)查內(nèi)容包括整改措施的執(zhí)行情況、手衛(wèi)生水平的改善情況等。3.對整改不力的科室、部門進(jìn)行督促和指導(dǎo)，直至問題得到徹底解決。（四）結(jié)果應(yīng)用1.將手衛(wèi)生評估結(jié)果與科室、個人的績效考核掛鉤。2.對于手衛(wèi)生工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵。3.對于手衛(wèi)生工作不達(dá)標(biāo)的科室和個人，進(jìn)行批評教育，并采取相應(yīng)的懲罰措施。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識、手衛(wèi)生技能等。3.培訓(xùn)對象涵蓋全體醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。培訓(xùn)時間不少于[X]小時，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。2.科室培訓(xùn)各科室自行組織手衛(wèi)生培訓(xùn)，每周至少安排[X]次，每次培訓(xùn)時間不少于[X]分鐘?？剖遗嘤?xùn)可采用案例分析、模擬操作等形式，提高培訓(xùn)效果。3.現(xiàn)場指導(dǎo)醫(yī)院感染管理部門及護(hù)理部門的人員深入科室，對手衛(wèi)生操作進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范行為。4.宣傳教育在醫(yī)院宣傳欄、病房、候診區(qū)等顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報、標(biāo)語等。利用醫(yī)院內(nèi)部廣播、電視等媒體，播放手衛(wèi)生宣傳視頻。對患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，發(fā)放宣傳手冊，提高其手衛(wèi)生意識。（三）培訓(xùn)效果評估1.采用理論考試、實際操作考核、問卷調(diào)查等方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。2.培訓(xùn)后，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識知曉率應(yīng)不低于[X]%，手衛(wèi)生技能考核合格率應(yīng)不低于[X]%。3.定期對患者及家屬的手衛(wèi)生知識掌握情況進(jìn)行調(diào)查，了解宣傳教育效果，及時調(diào)整宣傳教育方式和內(nèi)容。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室、部門的手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，每月至少檢查[X]次。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施配備、手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生效果監(jiān)測等。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求科室、部門限期整改。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核指標(biāo)和評分方法。2.考核指標(biāo)包括手衛(wèi)生設(shè)施配備情況、手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生效果監(jiān)測合格率等。3.根據(jù)考核結(jié)果，將科室、部門分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。（三）獎懲措施1.對于手衛(wèi)生工作考核優(yōu)秀的科室和個人，給予以下獎勵：頒發(fā)榮譽(yù)證書。給予一定的物質(zhì)獎