PAGExxx衛(wèi)生院傳染病自查制度一、總則（一）目的為加強我院傳染病防治工作，規(guī)范傳染病自查行為，及時發(fā)現和消除傳染病防控隱患，有效預防、控制傳染病的傳播和流行，保障醫(yī)療安全和人民群眾身體健康，依據《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》等法律法規(guī)及相關行業(yè)標準，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院各科室、各崗位在傳染病防治工作中的自查活動。（三）基本原則1.依法自查原則：嚴格按照法律法規(guī)和行業(yè)標準開展自查工作，確保自查行為合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對傳染病防治工作的各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行全面自查，不留死角。3.及時整改原則：對自查中發(fā)現的問題，及時分析原因，制定整改措施，限期整改到位。4.持續(xù)改進原則：通過不斷自查和整改，持續(xù)完善傳染病防治工作機制，提高防控水平。二、自查組織與職責（一）自查領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的傳染病自查領導小組。負責組織領導全院傳染病自查工作，制定自查計劃，審定自查報告，研究解決自查工作中的重大問題。（二）自查工作小組由醫(yī)務科、護理部、感染管理科、防保科等相關科室人員組成自查工作小組。負責具體實施傳染病自查工作，按照分工對各科室進行檢查，收集、整理自查資料，撰寫自查報告。（三）各科室職責1.臨床科室：負責本科室傳染病診療、報告、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的自查，及時發(fā)現并報告本科室傳染病防控工作中存在的問題。2.醫(yī)技科室：負責本科室檢驗、檢查等工作中涉及傳染病相關環(huán)節(jié)的自查，確保檢驗結果準確及時，檢查設備符合要求。3.護理部門：負責指導和監(jiān)督全院護理人員在傳染病護理工作中的操作規(guī)范，做好病房消毒隔離、患者護理等工作的自查。4.感染管理科：負責組織全院傳染病防控知識培訓，指導各科室開展自查工作，對自查結果進行匯總分析，提出整改意見和建議。5.防?？疲贺撠焸魅静∫咔閳蟾?、監(jiān)測、疫苗接種等工作的自查，確保疫情信息及時準確報告，疫苗接種規(guī)范安全。三、自查內容與標準（一）傳染病疫情報告1.報告制度執(zhí)行情況：是否建立健全傳染病疫情報告制度，明確報告責任人；是否按照規(guī)定的時限、程序和方式報告?zhèn)魅静∫咔椤?.報告信息準確性：報告的傳染病病例信息是否準確、完整，包括患者基本信息、診斷信息、發(fā)病日期、報告日期等。3.漏報調查情況：定期開展傳染病漏報調查，檢查是否存在漏報現象，漏報率是否符合要求。（二）傳染病預檢分診1.分診制度落實情況：是否在門診設立預檢分診點，實行預檢分診制度；預檢分診人員是否經過培訓，熟悉傳染病癥狀和體征，能夠正確引導患者就診。2.分診流程執(zhí)行情況：是否按照規(guī)定的流程對患者進行預檢分診，對疑似傳染病患者是否及時引導至發(fā)熱門診就診，并做好登記和交接。（三）傳染病診斷與治療1.診斷標準掌握情況：臨床醫(yī)生是否熟悉各類傳染病的診斷標準，能否準確診斷傳染病病例；是否存在誤診漏診情況。2.治療方案執(zhí)行情況：對確診的傳染病患者是否按照國家規(guī)定的治療方案進行規(guī)范治療，治療過程中是否密切觀察病情變化，及時調整治療方案。3.抗菌藥物合理使用情況：是否嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則使用抗菌藥物，避免濫用導致細菌耐藥和傳染病傳播風險增加。（四）消毒隔離措施1.消毒管理制度執(zhí)行情況：是否建立消毒管理制度，明確消毒責任人和消毒方法；是否定期對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進行消毒。2.隔離措施落實情況：對傳染病患者或疑似患者是否采取有效的隔離措施，防止交叉感染；隔離病房的設置是否符合要求，防護用品配備是否齊全。3.醫(yī)療廢物管理情況：是否按照醫(yī)療廢物管理條例的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類收集、暫存和轉運；醫(yī)療廢物的登記、交接記錄是否完整。（五）傳染病防控知識培訓1.培訓計劃制定與實施情況：是否制定年度傳染病防控知識培訓計劃，定期組織全院職工進行培訓；培訓內容是否涵蓋傳染病防治法律法規(guī)、防控知識、技能操作等。2.培訓效果評估情況：是否對培訓效果進行評估，通過考試、實際操作等方式檢驗職工對傳染病防控知識的掌握程度，對培訓效果不佳的是否進行補考或再次培訓。（六）應急處置能力1.應急預案制定與完善情況：是否制定傳染病應急預案，明確應急處置流程、各部門職責和保障措施；應急預案是否根據實際情況定期修訂完善。2.應急物資儲備情況：是否儲備充足的應急物資，如防護用品、消毒藥品、救治設備等；應急物資是否定期檢查、維護和更新，確保處于完好備用狀態(tài)。3.應急演練開展情況：是否定期組織應急演練，檢驗和提高醫(yī)院應對傳染病突發(fā)事件的能力；演練后是否對應急預案進行評估和總結，針對存在的問題及時改進。四、自查周期與方式（一）自查周期1.科室每周進行一次自查，對本科室傳染病防治工作進行全面檢查，及時發(fā)現問題并整改。2.醫(yī)院每月組織一次全面自查，由自查工作小組對各科室進行檢查，形成自查報告。3.每季度開展一次傳染病防控專項自查，針對重點環(huán)節(jié)、重點崗位進行深入檢查，確保傳染病防控措施落實到位。4.每年進行一次年度綜合自查，對全年傳染病防治工作進行全面總結和評估，查找存在的問題和不足，制定下一年度工作計劃和改進措施。（二）自查方式1.資料查閱：查閱各科室傳染病防治工作相關文件、記錄、報表等資料，檢查制度執(zhí)行情況、工作流程是否規(guī)范、信息記錄是否完整等。2.現場檢查：深入各科室診療區(qū)域、病房、實驗室、消毒供應室、醫(yī)療廢物暫存處等現場，查看消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、設備運行狀況等。3.人員訪談：與醫(yī)護人員、患者及家屬進行訪談，了解傳染病防治知識掌握情況、患者就診體驗、對醫(yī)院防控措施的意見和建議等。4.病例核查：對傳染病報告病例進行核查，檢查診斷準確性、報告及時性、治療規(guī)范性等。五、自查結果處理（一）問題記錄與反饋自查工作結束后，自查工作小組對發(fā)現的問題進行詳細記錄，填寫《傳染病自查問題記錄表》，明確問題所在科室、問題描述、問題性質、責任人等信息。及時將問題反饋給相關科室和責任人，要求其限期整改。（二）整改措施制定與實施相關科室和責任人針對反饋的問題，分析原因，制定具體的整改措施，明確整改目標、整改時限和整改責任人。整改措施要具有可操作性，能夠有效解決問題。整改責任人按照整改措施認真組織實施，確保整改工作按時完成。（三）整改效果跟蹤與驗證感染管理科負責對整改效果進行跟蹤與驗證。在整改期限屆滿后，對相關科室的整改情況進行復查，檢查問題是否得到解決，整改措施是否落實到位。對整改效果不佳的科室，要求其重新制定整改措施，繼續(xù)整改，直至達到要求。（四）結果通報與獎懲1.醫(yī)院定期對傳染病自查結果進行通報，對自查工作認真、問題整改到位的科室和個人進行表揚；對自查不力、問題較多的科室進行批評。2.將傳染病自查結果與科室和個人的績效考核掛鉤，對在傳染病防治工作中表現突出的科室和個人給予獎勵；對因工作失誤導致