PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及管理人員。（三）基本原則1.以病人為中心，堅(jiān)持質(zhì)量第一、安全第一的理念。2.依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為。3.全員參與，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二、組織管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)1.成立由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。2.職責(zé)：制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核方案。定期召開會(huì)議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決存在的問題。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行決策，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。（二）科室質(zhì)量管理小組1.各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，組織實(shí)施本科室的質(zhì)量控制活動(dòng)。定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。及時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量情況。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）首診負(fù)責(zé)制度1.凡來本院就診的患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查，做出初步診斷并進(jìn)行相應(yīng)處理。2.對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療；對(duì)診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診，不得推諉患者。3.首診醫(yī)師對(duì)急危重癥患者應(yīng)立即組織搶救，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。在患者病情穩(wěn)定后，如需要轉(zhuǎn)科治療，首診醫(yī)師應(yīng)做好病情交接工作。（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度1.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行查房。2.住院醫(yī)師應(yīng)每日查房，對(duì)所管患者進(jìn)行全面檢查，及時(shí)書寫病程記錄；主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次，對(duì)患者的診斷、治療進(jìn)行指導(dǎo)，重點(diǎn)檢查病情變化及診療措施的落實(shí)情況；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)每周查房12次，解決疑難問題，審查新入院、重?；颊叩脑\療計(jì)劃。3.查房?jī)?nèi)容包括患者的病情、診斷、治療、護(hù)理、心理狀態(tài)等，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)提出明確的診療意見，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)檢查下級(jí)醫(yī)師的查房記錄并簽字。（三）會(huì)診制度1.本院會(huì)診包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、疑難病例會(huì)診、院外會(huì)診等。2.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，本科室醫(yī)師參加，對(duì)本科室疑難病例進(jìn)行討論，提出會(huì)診意見。3.科間會(huì)診：病情超出本科室診療范圍，需其他科室協(xié)助診療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診目的及要求，提前送往被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診，并將會(huì)診意見填寫在會(huì)診單上返回邀請(qǐng)科室。4.急診會(huì)診：對(duì)急危重癥患者需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)向會(huì)診醫(yī)師詳細(xì)介紹病情，共同制定診療方案。5.疑難病例會(huì)診：對(duì)診斷困難、治療效果不佳的疑難病例，由科主任提出，組織全院相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診前，主管醫(yī)師應(yīng)將患者的病歷資料整理完善，做好發(fā)言準(zhǔn)備。會(huì)診時(shí)，各專家應(yīng)充分發(fā)表意見，提出診療建議。6.院外會(huì)診：本院因技術(shù)設(shè)備條件限制，對(duì)疑難病例無法明確診斷或治療時(shí)，可邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來院會(huì)診。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并提前與受邀醫(yī)院聯(lián)系，介紹患者病情，準(zhǔn)備好相關(guān)病歷資料。（四）病例討論制度1.疑難病例討論：對(duì)診斷不明、治療困難的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論。由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括病史、檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等，最后形成討論意見并記錄在病歷中。2.死亡病例討論：患者死亡后一周內(nèi)，應(yīng)組織死亡病例討論。由科主任主持，全體醫(yī)師參加。討論內(nèi)容包括死亡原因、診療經(jīng)過、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，分析導(dǎo)致死亡關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。3.術(shù)前病例討論：對(duì)重大手術(shù)、疑難手術(shù)及新開展手術(shù)，手術(shù)前必須進(jìn)行病例討論。由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。討論內(nèi)容包括手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況等，制定手術(shù)方案及應(yīng)對(duì)措施。討論記錄應(yīng)作為病歷的一部分保存。（五）分級(jí)護(hù)理制度1.根據(jù)患者病情和生活自理能力，將護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2.特級(jí)護(hù)理：適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者等。護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班等。3.一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)等。4.二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)等。5.三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)等。（六）查對(duì)制度1.醫(yī)囑查對(duì)制度：醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行。每天必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長(zhǎng)每周至少參加總查對(duì)醫(yī)囑一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)無誤方可執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度時(shí)間、用法、有效期。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)不符合要求的不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。3.輸血查對(duì)制度：輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)，無誤后方可輸入。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血液種類、劑量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液有效期及質(zhì)量。輸血過程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢，血袋應(yīng)保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。（七）病歷書寫與管理制度1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。病歷字跡應(yīng)清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。3.病歷內(nèi)容應(yīng)包括住院病歷首頁、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。4.科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔工作。病歷應(yīng)按規(guī)定的順序排列，妥善保管。嚴(yán)禁任何人擅自借閱、復(fù)制、攜帶病歷外出。5.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋并督促整改。（八）醫(yī)療安全管理制度1.建立醫(yī)療安全管理組織，明確各級(jí)人員的安全管理職責(zé)，定期開展醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)，提高全體人員的安全意識(shí)。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，對(duì)醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)的防范措施。如對(duì)手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。3.加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的管理，定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢查，確保設(shè)備、設(shè)施正常運(yùn)行。對(duì)存在安全隱患的設(shè)備、設(shè)施要及時(shí)維修或更換。4.加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。對(duì)毒麻藥品、精神藥品等特殊藥品要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定管理。5.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療廢物處理，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。6.建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件要及時(shí)報(bào)告、分析原因，并采取有效的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。四、醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)（一）考核組織成立由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員及相關(guān)職能部門人員組成的醫(yī)療質(zhì)量考核小組，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。3.診療規(guī)范執(zhí)行情況。4.醫(yī)療安全管理情況。5.患者滿意度等。（三）考核方法1.定期考核與不定期抽查相結(jié)合。定期考核每月或每季度進(jìn)行一次，不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行。2.采用現(xiàn)場(chǎng)檢