PAGE醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生安全管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生安全管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者、醫(yī)護人員的健康安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及人員，包括醫(yī)療、護理、后勤保障等各個崗位。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生風險，從源頭上控制感染的傳播。2.依法管理原則嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，規(guī)范醫(yī)院衛(wèi)生安全管理行為。3.全員參與原則全體醫(yī)護人員、后勤人員及患者等共同參與衛(wèi)生安全管理，形成全員防控的良好氛圍。4.持續(xù)改進原則不斷評估和改進衛(wèi)生安全管理措施，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療需求的變化。二、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理（一）醫(yī)院環(huán)境清潔消毒1.清潔消毒標準根據(jù)醫(yī)院不同區(qū)域的風險等級，制定相應(yīng)的清潔消毒標準。如手術(shù)室、重癥監(jiān)護室等重點區(qū)域，應(yīng)嚴格按照無菌環(huán)境要求進行清潔消毒；普通病房、門診區(qū)域等則按照常規(guī)清潔消毒流程執(zhí)行。2.清潔消毒頻次高頻接觸表面，如門把手、水龍頭、醫(yī)療設(shè)備操作面板等，應(yīng)每日至少清潔消毒2次。一般診療區(qū)域的地面、物體表面等，每日進行常規(guī)清潔，定期進行消毒，根據(jù)污染情況可增加消毒頻次。病房內(nèi)的床單、被套、枕套等織物，應(yīng)定期更換，一床一更換，必要時隨時更換。3.清潔消毒方法采用合適的清潔消毒方法，如機械清潔、化學消毒等。化學消毒劑應(yīng)選擇符合國家標準、對人體無害且能有效殺滅病原體的產(chǎn)品，并嚴格按照說明書要求進行配置和使用。對于特殊感染患者使用過的物品和環(huán)境，應(yīng)按照專門的消毒隔離措施進行處理，如采用高水平消毒或滅菌方法。（二）醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物等類別進行分類收集。嚴禁將不同類別的醫(yī)療廢物混合收集。2.包裝標識醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進行包裝。包裝袋應(yīng)符合防滲漏、防銳器穿透等要求，并有明顯的警示標識。利器盒應(yīng)一次性使用，嚴禁重復使用，裝滿后應(yīng)及時密封。3.暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置專門的暫存場所，暫存時間不得超過2天。暫存場所應(yīng)具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)定期進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療廢物不泄露、不擴散。（三）污水處理1.醫(yī)院污水來源醫(yī)院污水主要來源于醫(yī)療廢水、生活污水等，其中含有大量的病原體、化學物質(zhì)等污染物。2.污水處理流程醫(yī)院應(yīng)建立完善的污水處理系統(tǒng)，包括預(yù)處理、消毒等環(huán)節(jié)。預(yù)處理主要去除污水中的懸浮物、有機物等；消毒環(huán)節(jié)采用合適的消毒方法，如氯消毒、紫外線消毒等，確保污水達標排放。定期對污水處理系統(tǒng)進行檢測和維護，確保其正常運行，消毒效果符合國家規(guī)定標準。三、醫(yī)院空氣衛(wèi)生管理（一）空氣質(zhì)量監(jiān)測1.監(jiān)測區(qū)域?qū)︶t(yī)院內(nèi)手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室無菌區(qū)等重點區(qū)域以及普通病房、門診候診區(qū)等一般區(qū)域進行空氣質(zhì)量監(jiān)測。2.監(jiān)測指標主要監(jiān)測指標包括空氣中的細菌菌落總數(shù)、真菌菌落總數(shù)、塵埃粒子數(shù)等。3.監(jiān)測頻次重點區(qū)域應(yīng)每日進行空氣質(zhì)量監(jiān)測，一般區(qū)域可每周進行12次監(jiān)測。在醫(yī)院新建、改建、擴建后或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等特殊情況時，應(yīng)增加監(jiān)測頻次。（二）空氣凈化措施1.自然通風充分利用自然通風，加強室內(nèi)外空氣流通。在條件允許的情況下，保持病房、診室等區(qū)域門窗常開，促進空氣交換。2.機械通風對于自然通風不良的區(qū)域，應(yīng)安裝機械通風設(shè)備，如排風扇、空調(diào)系統(tǒng)等。通過合理設(shè)計通風系統(tǒng)，確?？諝饬飨蚝侠恚行Ы档褪覂?nèi)空氣污染。3.空氣消毒根據(jù)不同區(qū)域的需求，可采用紫外線消毒、化學消毒劑噴霧消毒、空氣凈化設(shè)備等方法進行空氣消毒。使用紫外線消毒時，應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行，確保消毒效果，并注意保護人員免受紫外線傷害。采用化學消毒劑噴霧消毒時，應(yīng)選擇對人體無害、消毒效果可靠的消毒劑，并在無人狀態(tài)下進行。四、醫(yī)院感染防控管理（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，包括感染發(fā)生的科室、時間、部位、病原體等信息。對醫(yī)院感染的危險因素進行監(jiān)測，如醫(yī)療器械使用情況、抗菌藥物使用情況、環(huán)境衛(wèi)生狀況等。2.監(jiān)測方法采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方法。主動監(jiān)測由醫(yī)院感染管理部門定期對重點科室、重點人群進行調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例；被動監(jiān)測通過臨床科室報告、微生物實驗室報告等方式收集醫(yī)院感染信息。建立醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行實時收集、分析和反饋，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。（二）醫(yī)院感染防控措施1.標準預(yù)防措施所有醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守標準預(yù)防措施，包括手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣、戴口罩、護目鏡等，防止病原體傳播。加強手衛(wèi)生管理，配備充足的洗手設(shè)施，如流動水洗手裝置、洗手液等，要求醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后等均嚴格洗手或使用手消毒劑進行手消毒。2.隔離措施對于確診或疑似感染傳染病的患者，應(yīng)及時采取隔離措施，根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離病房應(yīng)具備相應(yīng)的設(shè)施和條件，如獨立的通風系統(tǒng)、專用的醫(yī)療設(shè)備等，確?；颊叩玫接行У闹委熀妥o理，同時防止感染傳播。3.抗菌藥物合理使用建立抗菌藥物合理使用管理制度，規(guī)范抗菌藥物的使用流程。嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測和分析，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行干預(yù)和指導，促進抗菌藥物的合理使用。五、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理（一）個人衛(wèi)生要求1.著裝規(guī)范醫(yī)護人員在工作期間應(yīng)穿著工作服，工作服應(yīng)保持清潔、整齊。不同科室的工作服應(yīng)具有明顯的標識，便于區(qū)分。進入手術(shù)室、重癥監(jiān)護室等無菌區(qū)域，應(yīng)更換專用的無菌工作服、口罩、帽子、鞋套等。2.手衛(wèi)生嚴格按照洗手與手消毒指征進行手衛(wèi)生操作。洗手時應(yīng)使用流動水和洗手液，按照七步洗手法認真揉搓雙手，確保手部清潔。在接觸不同患者、進行不同操作前后等情況下，應(yīng)及時進行手消毒，并正確使用手消毒劑。（二）職業(yè)暴露防護1.風險評估定期對醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)暴露風險評估，識別可能存在的職業(yè)暴露危險因素，如針刺傷、接觸感染性物質(zhì)等。2.防護措施根據(jù)職業(yè)暴露風險評估結(jié)果，采取相應(yīng)的防護措施。如為接觸血液、體液等的醫(yī)護人員配備手套、護目鏡、防護面罩等防護用品。加強對銳器的管理，規(guī)范銳器使用和處置流程，減少針刺傷等職業(yè)暴露事件的發(fā)生。3.職業(yè)暴露后處理一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如局部沖洗、消毒等。同時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并進行相關(guān)的檢測和評估。根據(jù)職業(yè)暴露的情況，給予相應(yīng)的預(yù)防用藥和跟蹤隨訪，確保醫(yī)務(wù)人員的健康安全。六、醫(yī)療設(shè)備衛(wèi)生管理（一）設(shè)備清潔消毒1.日常清潔醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期進行清潔，保持表面清潔無污垢。根據(jù)設(shè)備的材質(zhì)和使用情況，選擇合適的清潔方法和清潔用品，避免對設(shè)備造成損壞。2.消毒與滅菌對于直接接觸患者的醫(yī)療設(shè)備，如聽診器、血壓計、體溫計等，應(yīng)定期進行消毒。消毒方法可根據(jù)設(shè)備的特點選擇物理消毒或化學消毒。對于進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械，如手術(shù)器械、注射器等，必須進行嚴格的滅菌處理，確保無菌狀態(tài)。（二）設(shè)備維護保養(yǎng)1.定期維護建立醫(yī)療設(shè)備維護保養(yǎng)制度，定期對設(shè)備進行維護保養(yǎng)。維護保養(yǎng)內(nèi)容包括設(shè)備的檢查、調(diào)試、校準、更換零部件等，確保設(shè)備正常運行。2.故障維修設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時進行維修。維修人員應(yīng)具備專業(yè)的知識和技能，嚴格按照操作規(guī)程進行維修，確保維修質(zhì)量，防止因維修不當導致設(shè)備污染或損壞。（三）設(shè)備使用管理1.使用培訓對使用醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓，使其熟悉設(shè)備的性能、操作方法、注意事項等，確保正確使用設(shè)備。2.使用記錄建立設(shè)備使用記錄制度，記錄設(shè)備的使用時間、使用人員、使用情況等信息。通過使用記錄，可及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備使用過程中存在的問題，為設(shè)備維護保養(yǎng)和管理提供依據(jù)。七、供應(yīng)室衛(wèi)生管理（一）環(huán)境與設(shè)施要求1.布局合理供應(yīng)室應(yīng)根據(jù)工作流程進行合理布局，分為去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)等，各區(qū)域之間應(yīng)保持相對獨立，并有明確的標識。2.設(shè)施設(shè)備配備完善的清洗、消毒、滅菌設(shè)備，如清洗機、烘干機、壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等，并確保設(shè)備正常運行。供應(yīng)室應(yīng)具備良好的通風、采光條件，地面、墻面應(yīng)光滑、易清潔，有防滲漏、防污染等設(shè)施。（二）消毒滅菌管理1.消毒滅菌方法選擇根據(jù)物品的性質(zhì)、污染情況等選擇合適的消毒滅菌方法。如耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌等。2.消毒滅菌效果監(jiān)測定期對消毒滅菌設(shè)備進行性能監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求。對消毒滅菌后的物品進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測，生物監(jiān)測應(yīng)每周進行一次，化學監(jiān)測應(yīng)每包進行。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄存檔，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（三）無菌物品管理1.存放要求無菌物品應(yīng)存放在無菌物品存放區(qū)的專用貨架上，貨架應(yīng)保持清潔、干燥，離地面高度≥20cm，離墻≥5cm，距天花板≥50cm。2.發(fā)放管理無菌物品發(fā)放應(yīng)遵循先進先出的原則，發(fā)放時應(yīng)核對物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，確保發(fā)放的無菌物品質(zhì)量合格。八、患者衛(wèi)生管理（一）患者健康教育1.衛(wèi)生知識宣傳向患者及家屬宣傳醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生安全知識，如手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、病房清潔等，提高患者的自我防護意識。2.感染防控教育對患有傳染病或感染性疾病的患者，進行針對性的感染防控教育，告知其應(yīng)遵守的隔離措施、治療注意事項等，防止疾病傳播。（二）患者個人衛(wèi)生指導1.生活護理協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，如定期更換衣物、床單，指導患者正確洗漱、如廁等，保持患者身體清潔。2.飲食衛(wèi)生指導患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，防止腸道感染等疾病的發(fā)生。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室、部門的衛(wèi)生安全管理工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染防控等方面。2.專項檢查針對醫(yī)院衛(wèi)生安全管理中的重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查，如抗菌藥物使用專項檢查、醫(yī)療設(shè)備消毒專項檢查等，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（二）考核評價1.考核指標建立衛(wèi)生安全管理考核指標體系，包括環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量指標、