PAGE醫(yī)護制定手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本手衛(wèi)生管理制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)護人員的手衛(wèi)生行為，降低因手部接觸傳播疾病的風(fēng)險，保護患者、醫(yī)護人員及其他人員的健康。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)護人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、護工等直接或間接參與醫(yī)療活動的工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）定義手衛(wèi)生是指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。1.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）重要性手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染傳播的最重要措施之一。大量研究表明，通過加強手衛(wèi)生管理，可以顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。手部是病原體傳播的重要媒介，醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中頻繁接觸患者、醫(yī)療器械、環(huán)境表面等，如果手部清潔不到位，病原體極易通過手傳播給其他患者或自身，引發(fā)交叉感染。因此，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度對于保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手設(shè)施與用品1.流動水洗手設(shè)施醫(yī)院各科室應(yīng)配備充足的流動水洗手設(shè)施，包括非手觸式水龍頭。水龍頭應(yīng)采用感應(yīng)式、腳踏式或肘式開關(guān)，避免手動開關(guān)導(dǎo)致的二次污染。洗手池應(yīng)保持清潔，定期清理水垢、污漬等，確保排水通暢。2.清潔劑應(yīng)配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的肥皂或皂液。肥皂應(yīng)保持干燥，避免因潮濕滋生細菌。皂液應(yīng)定期更換，防止微生物污染。清潔劑應(yīng)具有良好的去污能力，對皮膚刺激性小，能有效去除手部污垢和細菌。（二）衛(wèi)生手消毒設(shè)施與用品1.速干手消毒劑各科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的速干手消毒劑，放置在易于取用的位置，如治療車、病房門口、處置室等。速干手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有快速殺菌、刺激性小、使用方便等特點。其有效成分應(yīng)能快速殺滅手部暫居菌，且對手部皮膚無明顯損傷。2.干手用品應(yīng)配備一次性紙巾、干手毛巾或干手機等干手用品。一次性紙巾應(yīng)保持清潔、干燥，避免使用已被污染的紙巾。干手毛巾應(yīng)定期清洗、消毒，懸掛晾干，防止再次污染。干手機應(yīng)定期維護，確保正常運行，避免因故障導(dǎo)致干手效果不佳。（三）外科手消毒設(shè)施與用品1.外科洗手設(shè)施外科手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等重點科室應(yīng)配備專用的外科洗手設(shè)施，包括洗手池、非手觸式水龍頭、清潔指甲用品等。洗手池應(yīng)設(shè)計合理，便于醫(yī)護人員操作，且能有效防止濺水。外科洗手用水應(yīng)符合生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，水溫適宜，一般為30℃40℃。2.外科手消毒劑應(yīng)選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的外科手消毒劑，其殺菌譜廣、殺菌效果可靠、對皮膚刺激性小。外科手消毒劑應(yīng)能在短時間內(nèi)有效殺滅手部暫居菌和常居菌，且對手部皮膚無明顯損傷，不影響皮膚正常生理功能。3.無菌巾應(yīng)配備足夠數(shù)量的無菌巾，用于擦干手部水分。無菌巾應(yīng)保持無菌狀態(tài)，包裝完好，在有效期內(nèi)使用。四、手衛(wèi)生的時機與方法（一）洗手時機1.接觸患者前：醫(yī)護人員在接觸患者前，應(yīng)進行洗手，以防止將手部攜帶的病原體傳播給患者。例如，在進入病房為患者進行各項操作前，如測量生命體征、靜脈輸液、換藥等，均應(yīng)洗手。2.清潔、無菌操作前：進行清潔、無菌操作前，如插入中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿、手術(shù)等，必須先洗手，以確保操作過程的無菌環(huán)境，減少感染風(fēng)險。3.接觸患者后：接觸患者后，無論是否戴手套，都應(yīng)洗手。因為在接觸患者過程中，手部可能沾染了患者的血液、體液、分泌物等，即使戴了手套，手套表面也可能存在微生物，洗手可有效去除這些病原體。4.接觸患者周圍環(huán)境后：接觸患者周圍環(huán)境，如床欄桿、床頭柜、醫(yī)療設(shè)備等后，應(yīng)洗手。這些物體表面可能被患者的病原體污染，通過手接觸后再接觸其他物品或人員，容易造成傳播。5.處理污染物品后：處理被患者血液、體液、分泌物等污染的物品后，如更換污染的床單、清理醫(yī)療垃圾等，必須立即洗手，防止病原體傳播。（二）洗手方法1.濕手：打開水龍頭，調(diào)節(jié)水流溫度至適宜，濕潤雙手，使雙手充分浸濕。2.涂抹肥皂（皂液）：取適量肥皂或皂液于掌心，雙手相互揉搓，使肥皂（皂液）充分起泡沫。3.揉搓雙手：按照以下步驟依次揉搓雙手，每個步驟至少揉搓15秒。掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。4.沖洗雙手：用流動水徹底沖洗雙手，使肥皂（皂液）泡沫完全沖凈。沖洗時應(yīng)注意水流方向，從手部向肘部沖洗，避免污水逆流至手部。5.擦干雙手：用一次性紙巾或干手毛巾擦干雙手，或使用干手機吹干雙手。擦干時應(yīng)注意從手指尖向手腕方向擦拭，避免再次污染。（三）衛(wèi)生手消毒時機與方法1.時機在以下情況下，宜使用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒：在接觸患者前后，手部沒有明顯污染時。例如，在與患者交談、進行簡單的護理觀察等操作后，可直接使用速干手消毒劑消毒雙手。進行侵入性操作前，如靜脈穿刺、肌肉注射等，除洗手外，還應(yīng)進行衛(wèi)生手消毒。接觸特殊感染患者后，如多重耐藥菌感染患者、傳染病患者等，在洗手后應(yīng)進行衛(wèi)生手消毒。2.方法取適量速干手消毒劑于掌心。按照洗手揉搓雙手的步驟進行揉搓，確保消毒劑覆蓋雙手所有皮膚表面，直至雙手干燥。揉搓時間一般為2030秒。（四）外科手消毒時機與方法1.時機外科手術(shù)前，必須進行外科手消毒，以殺滅手部暫居菌和減少常居菌，防止手術(shù)過程中手部細菌污染手術(shù)切口。參加手術(shù)的醫(yī)護人員在進入手術(shù)室前，應(yīng)在外科洗手區(qū)域進行外科手消毒。2.方法清潔指甲用品清潔指甲、去除污垢。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，沖洗時應(yīng)注意水流方向，從手部向肘部沖洗，避免污水逆流至手部。取適量外科手消毒劑于掌心，按照以下步驟依次揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，每個步驟至少揉搓35分鐘。雙手掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。從手腕開始，沿前臂向上揉搓至肘部，再沿上臂下1/3向上揉搓至肩部，兩側(cè)交替進行。用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3，擦干時應(yīng)注意從手指尖向手腕方向擦拭，避免再次污染。再次取適量外科手消毒劑于掌心，按照上述步驟再次揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，揉搓至消毒劑干燥。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門負責(zé)對全院醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。定期深入各科室，通過現(xiàn)場觀察、查看記錄等方式，了解醫(yī)護人員手衛(wèi)生的落實情況。對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。定期對全院手衛(wèi)生監(jiān)督檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，針對存在的共性問題制定改進措施，不斷完善手衛(wèi)生管理工作。2.科室負責(zé)人各科室負責(zé)人為本科室手衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人，負責(zé)組織本科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生管理制度，督促醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。定期檢查本科室手衛(wèi)生設(shè)施與用品的配備及使用情況，確保設(shè)施完好、用品充足。對本科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄。（二）考核辦法1.考核內(nèi)容手衛(wèi)生知識掌握情況：包括手衛(wèi)生的定義、重要性、時機、方法等。手衛(wèi)生執(zhí)行情況：觀察醫(yī)護人員在日常醫(yī)療活動中是否按照規(guī)定的時機和方法進行洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。手衛(wèi)生設(shè)施與用品使用情況：檢查手衛(wèi)生設(shè)施是否正常運行，用品是否充足、合格，使用是否規(guī)范。2.考核方式定期考核：醫(yī)院感染管理部門定期組織全院醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生知識考核，采用書面考試、現(xiàn)場操作演示等方式進行?？己顺煽兗{入個人績效考核。不定期抽查：醫(yī)院感染管理部門不定期對各科室進行抽查，通過現(xiàn)場觀察、提問等方式，檢查醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。對抽查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并記錄在案。3.考核結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與醫(yī)護人員的績效獎金、評優(yōu)評先等掛鉤。對手衛(wèi)生知識掌握扎實、執(zhí)行情況良好的醫(yī)護人員給予表彰和獎勵；對考核不合格的醫(yī)護人員進行補考，并進行批評教育，督促其改進。連續(xù)多次考核不合格的醫(yī)護人員，將采取進一步的培訓(xùn)、調(diào)整崗位等措施，直至其掌握手衛(wèi)生知識和技能，規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生制度。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.培訓(xùn)目標(biāo)使醫(yī)護人員充分認識手衛(wèi)生的重要性，掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識和技能，提高手衛(wèi)生依從性。確保醫(yī)護人員能夠正確選擇和使用手衛(wèi)生設(shè)施與用品，熟練掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的方法。2.培訓(xùn)內(nèi)容手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等。手衛(wèi)生的定義、重要性、時機與方法：詳細講解洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的具體操作步驟及注意事項。手衛(wèi)生設(shè)施與用品的正確使用：介紹各類手衛(wèi)生設(shè)施的功能、使用方法及維護要點，講解手消毒劑的選擇、使用劑量和注意事項。醫(yī)院感染防控知識：包括醫(yī)院感染的傳播途徑、常見病原體、預(yù)防措施等，使醫(yī)護人員了解手衛(wèi)生與醫(yī)院感染防控的關(guān)系。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)護人員進行集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行授課。培訓(xùn)內(nèi)容可采用講座、演示、案例分析等多種形式，增強培訓(xùn)效果。科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實際情況，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容可結(jié)合本科室常見的醫(yī)療操作和感染風(fēng)險，重點講解手衛(wèi)生在本科室的應(yīng)用?？剖遗嘤?xùn)可由科室負責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任講師，通過現(xiàn)場演示、模擬操作等方式，提高醫(yī)護人員的實際操作能力。在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供手衛(wèi)生相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程，醫(yī)護人員可根據(jù)自己的時間和需求自主學(xué)習(xí)。在線學(xué)習(xí)課程應(yīng)包括視頻教程、圖文資料、測試題目等，方便醫(yī)護人員隨時復(fù)習(xí)和鞏固所學(xué)知識。（二）教育宣傳1.宣傳資料制作制作手衛(wèi)生宣傳手冊、海報、宣傳單頁等宣傳資料，內(nèi)容應(yīng)簡潔明了、圖文并茂，包括手衛(wèi)生的重要性、正確洗手方法、手衛(wèi)生設(shè)施使用指南等。宣傳資料應(yīng)放置在醫(yī)院各科室、候診區(qū)、電梯間等顯著位置，方便醫(yī)護人員和患者及家屬隨時查閱。制作手衛(wèi)生宣傳視頻，通過醫(yī)院內(nèi)部電視系統(tǒng)、微信公眾號等平臺播放，向醫(yī)護人員和患者及家屬普及手衛(wèi)生知識。宣傳視頻可采用動畫、實景演示等形式，生動形象地展示手衛(wèi)生的操作過程和重要意義。2.宣傳活動開展開展手衛(wèi)生宣傳周活動，每年定期舉辦手衛(wèi)生宣傳周活動，通過主題講座、現(xiàn)場演示、知識競賽、發(fā)放禮品等形式，向醫(yī)護人員和患者及家屬宣傳手衛(wèi)生知識，提高