PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染管理制度一、總則1.目的為加強鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本鄉(xiāng)衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視者。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4.感染管理原則遵循預(yù)防為主、分級管理、科學(xué)監(jiān)測、依法監(jiān)督的原則，采取綜合性措施，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播。二、組織管理1.感染管理委員會成立以院長為主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理委員會。其職責(zé)包括：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本衛(wèi)生院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范并組織實施。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，落實各項防控工作。定期分析、研究本衛(wèi)生院醫(yī)院感染監(jiān)測資料，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施并組織實施。對本衛(wèi)生院發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析、提出處理意見，并及時上報。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與教育。定期召開會議，討論、解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理辦公室，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。其職責(zé)包括：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度、流程等，并組織實施和監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，定期收集、分析、反饋醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢，并采取有效措施進(jìn)行控制。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告、調(diào)查、分析及控制工作，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析、提出處理意見，并及時上報。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌、隔離、無菌操作等技術(shù)的指導(dǎo)與監(jiān)督，確保各項消毒隔離措施的落實。負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，確保消毒質(zhì)量。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育工作，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)對一次性使用醫(yī)療用品的采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理，防止因使用不合格一次性醫(yī)療用品而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。負(fù)責(zé)與上級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)院感染管理工作的最新要求和動態(tài)，并將相關(guān)信息傳達(dá)給醫(yī)院各部門。3.科室感染管理小組各科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員的科室感染管理小組。其職責(zé)包括：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實施和監(jiān)督檢查，確保本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告、登記工作，及時發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定及時上報醫(yī)院感染管理辦公室。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，如消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等，防止本科室醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播。負(fù)責(zé)組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育，提高本科室工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的問題提出改進(jìn)措施，并及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測：采用前瞻性監(jiān)測方法，對全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并報告醫(yī)院感染管理辦公室。醫(yī)院感染管理辦公室專職人員對報告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實、登記，并進(jìn)行調(diào)查分析。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。監(jiān)測項目包括空氣細(xì)菌菌落總數(shù)、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌效果等。監(jiān)測方法按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對消毒滅菌設(shè)備的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，包括壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈、過氧化氫等離子體滅菌器等。監(jiān)測方法按照《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?？股厥褂帽O(jiān)測：定期對全院抗生素使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗生素的種類、使用劑量、使用時間、聯(lián)合使用情況等。監(jiān)測方法按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.監(jiān)測頻率醫(yī)院感染病例監(jiān)測：每天對全院住院患者進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等每月監(jiān)測一次；醫(yī)療器械消毒滅菌效果每季度監(jiān)測一次。消毒滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器等消毒滅菌設(shè)備每周進(jìn)行一次物理監(jiān)測，每月進(jìn)行一次化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測；紫外線燈每半年進(jìn)行一次強度監(jiān)測?？股厥褂帽O(jiān)測：每月對全院抗生素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。3.監(jiān)測資料的分析與反饋醫(yī)院感染管理辦公室專職人員定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素和流行趨勢，并將分析結(jié)果反饋給醫(yī)院感染管理委員會、各科室感染管理小組及相關(guān)科室。對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)不同的診療操作和物品污染情況，選擇合適的消毒方法和消毒劑。病房、治療室、換藥室等診療區(qū)域應(yīng)保持清潔、整齊，每天進(jìn)行濕式清掃，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其危險性分類進(jìn)行消毒或滅菌，進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械必須達(dá)到消毒水平。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴口罩、帽子、手套等，必要時穿隔離衣。接觸不同患者或同一患者不同部位時應(yīng)更換手套?；颊叩谋环?、衣物等應(yīng)定期更換，污染后及時更換并進(jìn)行消毒處理。患者出院后，病房應(yīng)進(jìn)行終末消毒。加強對探視者的管理，探視者應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，在探視時應(yīng)戴口罩，必要時穿隔離衣。2.無菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。進(jìn)行無菌操作時，環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、明亮，物品擺放整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時穿無菌衣、戴無菌手套。無菌物品應(yīng)存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，注明名稱、有效期等，無菌物品應(yīng)定期檢查，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗，無菌持物鉗應(yīng)保持無菌狀態(tài)，使用后應(yīng)立即放回?zé)o菌容器內(nèi)。進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)避免跨越無菌區(qū)，無菌物品一經(jīng)使用，不得再放回?zé)o菌容器內(nèi)。3.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運送、貯存、處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，包裝袋應(yīng)印有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識，利器盒應(yīng)防滲漏、防穿刺。醫(yī)療廢物應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)由專人運送至?xí)捍纥c，暫存點應(yīng)符合衛(wèi)生要求，定期進(jìn)行清潔消毒。醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行處置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾或隨意丟棄。加強對醫(yī)療廢物管理人員的培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等事故的發(fā)生。4.合理使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等合理選用抗生素。建立健全抗生素使用管理制度，明確抗生素使用的權(quán)限、流程等，加強對抗生素使用的監(jiān)控和管理。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證，避免濫用抗生素，嚴(yán)禁無指征使用抗生素。加強對抗生素使用情況的監(jiān)測和分析，定期對全院抗生素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)抗生素使用中的問題，并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。開展抗生素合理使用培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)務(wù)人員對抗生素合理使用的認(rèn)識和水平。五、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)制定年度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的實際需要和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對性和實效性。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法及防控措施。消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染防控技術(shù)?？股睾侠硎褂弥R。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、調(diào)查、處理及防控措施。3.培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。4.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有系統(tǒng)性和實用性?？剖遗嘤?xùn)：各科室根據(jù)本科室的實際情況，定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合本科室的工作特點和醫(yī)院感染防控需求進(jìn)行選擇。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控知識的相關(guān)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。專題講座：針對醫(yī)院感染管理工作中的熱點、難點問題，舉辦專題講座，邀請專家進(jìn)行講解和指導(dǎo)。5.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可采用考試、撰寫心得體會、實際操作等多種形式?？己私Y(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，以提高醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)的積極性和主動性。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理委員會定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、醫(yī)院感染監(jiān)測工作的開展情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗生素使用情況等。檢查方式可采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查等多種形式。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。2.考核評價醫(yī)院感染管理辦公室定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價，考核內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測與報告情況、消毒隔離措施的