PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保出院即報(bào)制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，方便參?；颊呔歪t(yī)結(jié)算，減輕患者墊付醫(yī)療費(fèi)用壓力，規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)保出院即報(bào)工作流程，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)國家及地方關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等相關(guān)法律法規(guī)、政策文件以及醫(yī)保部門的管理要求制定。（三）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有參與醫(yī)保結(jié)算的住院患者，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等各類醫(yī)保參保人員。（四）基本原則1.便民利民原則優(yōu)化出院結(jié)算流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)出院時(shí)即時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，方便患者就醫(yī)。2.準(zhǔn)確規(guī)范原則嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和結(jié)算流程操作，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤，杜絕違規(guī)報(bào)銷行為。3.信息安全原則加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，保障患者醫(yī)保信息安全，防止信息泄露。二、組織管理（一）成立醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)衛(wèi)生院醫(yī)保出院即報(bào)工作，研究解決工作中出現(xiàn)的重大問題。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，傳達(dá)醫(yī)保部門的工作要求。審核醫(yī)保報(bào)銷資料，確保資料完整、準(zhǔn)確，符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向上級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保工作情況。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，解答醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問題。2.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和支付工作，確保醫(yī)保資金及時(shí)、準(zhǔn)確到賬。建立醫(yī)保財(cái)務(wù)賬目，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行明細(xì)核算，定期與醫(yī)保部門核對(duì)賬目。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作。3.醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)保政策要求。組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保工作的重視程度和業(yè)務(wù)水平。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷過程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。4.信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確無誤。及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保證與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)一致。協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的提取和統(tǒng)計(jì)工作。三、醫(yī)保出院即報(bào)流程（一）入院登記1.患者辦理入院手續(xù)時(shí)，收費(fèi)處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息和醫(yī)保證件，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.將患者基本信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，進(jìn)行入院登記，并打印住院證。（二）醫(yī)保備案1.對(duì)于異地就醫(yī)患者，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)在患者入院后及時(shí)為其辦理醫(yī)保備案手續(xù)。2.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或向參保地醫(yī)保部門提交備案申請(qǐng)，填寫備案信息，包括患者姓名、身份證號(hào)、醫(yī)保類型、就醫(yī)地、就醫(yī)醫(yī)院等，確保備案信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）診療服務(wù)1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定為患者提供醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.在診療過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的診療信息，包括診斷、治療方案、藥品使用情況、收費(fèi)明細(xì)等，為醫(yī)保報(bào)銷提供依據(jù)。（四）費(fèi)用結(jié)算1.患者出院前，臨床科室應(yīng)及時(shí)將患者的住院費(fèi)用明細(xì)整理匯總，提交給醫(yī)保辦審核。2.醫(yī)保辦工作人員對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核藥品、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，有無超目錄范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等情況。3.審核通過后，醫(yī)保辦將費(fèi)用明細(xì)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。4.醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和結(jié)算辦法，對(duì)衛(wèi)生院申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，扣除應(yīng)由患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用后，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至衛(wèi)生院賬戶。（五）出院結(jié)算1.財(cái)務(wù)科根據(jù)醫(yī)保部門結(jié)算結(jié)果，與患者進(jìn)行出院結(jié)算。2.患者只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由衛(wèi)生院與醫(yī)保部門直接結(jié)算，無需患者墊付。3.財(cái)務(wù)科打印出院結(jié)算清單，交患者簽字確認(rèn)，并提供住院費(fèi)用發(fā)票。四、醫(yī)保報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保報(bào)銷范圍1.符合國家和地方醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，可按規(guī)定報(bào)銷。2.對(duì)于一些特殊疾病、慢性病的門診治療費(fèi)用，符合醫(yī)保政策規(guī)定的，也可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（二）醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)不同的醫(yī)保類型、就醫(yī)地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別等因素確定。一般情況下，住院費(fèi)用報(bào)銷比例在[X]%[X]%之間，具體比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。2.醫(yī)保報(bào)銷設(shè)有起付線和封頂線。起付線是指醫(yī)保報(bào)銷的起始標(biāo)準(zhǔn)，患者住院費(fèi)用在起付線以下的部分由個(gè)人承擔(dān)；封頂線是指醫(yī)保報(bào)銷的最高限額，超過封頂線的費(fèi)用由患者自行承擔(dān)或通過其他途徑解決。3.對(duì)于一些特殊藥品、診療項(xiàng)目，醫(yī)保報(bào)銷設(shè)有單獨(dú)的報(bào)銷政策和標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)保談判藥品、高值耗材等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、醫(yī)保報(bào)銷資料管理（一）資料收集1.臨床科室在患者出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)收集整理患者的醫(yī)保報(bào)銷資料，包括住院病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)保結(jié)算單等。2.確保資料內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，簽字蓋章齊全。（二）資料審核1.醫(yī)保辦收到臨床科室提交的醫(yī)保報(bào)銷資料后，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真審核。2.審核內(nèi)容包括資料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性等，重點(diǎn)審核費(fèi)用明細(xì)清單與住院病歷、醫(yī)囑是否相符，有無不合理收費(fèi)等情況。（三）資料歸檔1.審核通過的醫(yī)保報(bào)銷資料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔保存。2.按照檔案管理要求，建立醫(yī)保報(bào)銷資料檔案庫，分類存放資料，便于查詢和管理。3.醫(yī)保報(bào)銷資料的保存期限應(yīng)符合國家檔案管理規(guī)定，一般為[X]年。六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.衛(wèi)生院與醫(yī)保部門的費(fèi)用結(jié)算方式主要包括實(shí)時(shí)結(jié)算和定期結(jié)算兩種。2.實(shí)時(shí)結(jié)算即患者出院時(shí)，醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用實(shí)時(shí)到賬。3.定期結(jié)算即衛(wèi)生院按照醫(yī)保部門規(guī)定的時(shí)間周期，將申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用匯總后提交給醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.實(shí)時(shí)結(jié)算流程患者出院時(shí)，醫(yī)保辦工作人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳患者住院費(fèi)用明細(xì)。醫(yī)保部門實(shí)時(shí)對(duì)上傳的費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，反饋結(jié)算結(jié)果。財(cái)務(wù)科根據(jù)結(jié)算結(jié)果與患者進(jìn)行出院結(jié)算。2.定期結(jié)算流程衛(wèi)生院醫(yī)保辦在規(guī)定的結(jié)算周期內(nèi)，將本周期內(nèi)所有出院患者的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行匯總整理。填寫醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表，加蓋單位公章后提交給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門對(duì)申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至衛(wèi)生院賬戶。（三）賬目核對(duì)1.衛(wèi)生院財(cái)務(wù)科應(yīng)定期與醫(yī)保部門核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用賬目，確保賬目一致。2.核對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷金額、結(jié)算時(shí)間、結(jié)算方式等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)保部門溝通解決。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)維護(hù)1.信息科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。2.及時(shí)更新系統(tǒng)軟件版本，修復(fù)系統(tǒng)漏洞，保障系統(tǒng)安全。（二）數(shù)據(jù)管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。2.嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.嚴(yán)禁擅自修改、刪除醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，如需調(diào)整數(shù)據(jù)，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行操作，并做好記錄。（三）系統(tǒng)安全1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，設(shè)置系統(tǒng)訪問權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問系統(tǒng)。2.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，安裝防火墻、殺毒軟件等安全設(shè)備，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。3.定期對(duì)系統(tǒng)安全進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。八、醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)督（一）醫(yī)保服務(wù)1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。2.在醫(yī)院顯著位置公示醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、報(bào)銷范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便患者查詢。3.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)解答患者關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷的疑問，為患者提供指導(dǎo)和幫助。（二）醫(yī)保監(jiān)督1.成立醫(yī)保監(jiān)督小組，定期對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。2.重點(diǎn)檢查醫(yī)保報(bào)銷資料的審核、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理等工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.接受醫(yī)保部門和社會(huì)各界的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)保部門反饋的問題和群眾舉報(bào)的違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)部門。九、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。超目錄范圍用藥、診療，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)醫(yī)療行為。偽造、篡改醫(yī)保報(bào)銷資料，騙取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用行為。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為