PAGE衛(wèi)生院感染防控自查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染防控工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、后勤保障部門等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、自查組織與職責(zé)1.自查組織架構(gòu)成立以院長為組長，分管副院長為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長為成員的醫(yī)院感染防控自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常自查工作的組織協(xié)調(diào)與資料整理。2.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控自查工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策。定期召開會(huì)議，研究解決自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題。對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行審核與分析，提出改進(jìn)措施與意見。3.辦公室職責(zé)制定自查計(jì)劃與方案，明確自查內(nèi)容、方法、時(shí)間安排等。組織實(shí)施自查工作，收集、整理自查資料。對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，撰寫自查報(bào)告。跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。4.各科室職責(zé)各科室負(fù)責(zé)人為本科室感染防控自查工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員按照自查制度要求開展自查工作?？剖页蓡T應(yīng)積極配合自查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料與信息。針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況上報(bào)辦公室。三、自查內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染管理組織與制度檢查醫(yī)院感染管理委員會(huì)的成立及工作開展情況，是否定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染防控工作中的重大問題。查看醫(yī)院感染管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等是否健全，是否符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的執(zhí)行情況，是否有培訓(xùn)、考核記錄。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案的制定與實(shí)施情況，是否對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等。檢查醫(yī)院感染病例的診斷、報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確，漏報(bào)率是否符合要求。分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、部位、病原體等情況，是否有趨勢(shì)分析與預(yù)警機(jī)制。3.消毒隔離檢查科室消毒隔離制度的執(zhí)行情況，包括醫(yī)療器械、用品、環(huán)境等的消毒滅菌方法是否正確，消毒效果監(jiān)測(cè)是否達(dá)標(biāo)。查看醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，是否按照規(guī)范進(jìn)行洗手、手消毒。檢查隔離病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的布局與設(shè)施是否符合感染防控要求，是否嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。4.無菌技術(shù)操作觀察醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種無菌操作時(shí)，是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。檢查無菌物品的管理，包括儲(chǔ)存條件、有效期、使用記錄等是否規(guī)范。5.醫(yī)療廢物管理查看醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存、處置等環(huán)節(jié)的管理情況，是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。檢查醫(yī)療廢物登記、交接記錄是否完整，是否有專人負(fù)責(zé)管理。了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的掌握情況，是否有培訓(xùn)與考核記錄。6.抗菌藥物合理使用檢查抗菌藥物管理制度的執(zhí)行情況，包括抗菌藥物的分級(jí)管理、使用權(quán)限、處方點(diǎn)評(píng)等。查看抗菌藥物的使用是否合理，是否存在過度使用、濫用等情況。分析抗菌藥物的使用指標(biāo)，如使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率等是否符合要求。7.職業(yè)暴露防護(hù)檢查醫(yī)院職業(yè)暴露防護(hù)制度的制定與落實(shí)情況，是否為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品。了解醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生情況及上報(bào)、處理流程是否規(guī)范。查看醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與知曉情況。自查方法采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查每月進(jìn)行一次，由自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對(duì)全院各科室進(jìn)行全面檢查；不定期抽查根據(jù)工作需要隨時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室及問題較多的科室。檢查過程中可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談、實(shí)地操作等方法獲取真實(shí)可靠的信息。四、自查頻率與時(shí)間安排1.自查頻率每月進(jìn)行一次全面自查，每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)自查，針對(duì)重點(diǎn)問題或薄弱環(huán)節(jié)開展深入檢查。2.時(shí)間安排每月自查時(shí)間為當(dāng)月的最后一周，專項(xiàng)自查時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況另行通知。每次自查應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成自查報(bào)告的撰寫與上報(bào)。五、自查結(jié)果的匯總與分析1.資料收集自查工作結(jié)束后，各科室應(yīng)及時(shí)將自查資料整理上報(bào)至辦公室。辦公室負(fù)責(zé)收集、匯總?cè)旱淖圆橘Y料，包括檢查記錄、數(shù)據(jù)報(bào)表、整改報(bào)告等。2.結(jié)果匯總辦公室對(duì)收集到的自查資料進(jìn)行分類整理，按照自查內(nèi)容進(jìn)行結(jié)果匯總。采用表格形式詳細(xì)記錄各科室的自查情況，包括存在的問題、整改措施及整改期限等。3.數(shù)據(jù)分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)自查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、抗菌藥物使用率等指標(biāo)，并與以往數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。分析各科室、各環(huán)節(jié)存在問題的原因，找出影響醫(yī)院感染防控工作的關(guān)鍵因素。4.撰寫自查報(bào)告根據(jù)自查結(jié)果的匯總與分析情況，撰寫自查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括自查工作的基本情況、存在的主要問題、原因分析、整改措施及建議等。自查報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)，能夠反映醫(yī)院感染防控工作的真實(shí)狀況。六、整改措施與跟蹤1.整改措施制定針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室應(yīng)制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確責(zé)任人員、整改期限及預(yù)期目標(biāo)，確保問題得到有效解決。對(duì)于一般性問題，應(yīng)立即整改；對(duì)于較為復(fù)雜或涉及多個(gè)部門的問題，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行專題研究，制定綜合整改方案。2.整改措施實(shí)施各科室按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改工作。整改過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)整改工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，確保整改措施落實(shí)到位。對(duì)于整改難度較大的問題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，尋求支持與幫助。3.跟蹤與評(píng)估辦公室負(fù)責(zé)對(duì)各科室整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查。定期對(duì)整改情況進(jìn)行評(píng)估與分析，了解整改工作的進(jìn)展情況及效果。對(duì)于未按時(shí)完成整改或整改效果不佳的科室，應(yīng)及時(shí)督促其重新整改，并將整改情況納入科室績效考核。4.持續(xù)改進(jìn)通過對(duì)整改工作的跟蹤與評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)院感染防控工作制度與流程。將整改過程中發(fā)現(xiàn)的共性問題及有效措施進(jìn)行推廣應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控工作水平。七、獎(jiǎng)懲機(jī)制1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于在醫(yī)院感染防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表揚(yáng)、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、績效加分等。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：科室在醫(yī)院感染防控工作中成績顯著，全年無醫(yī)院感染爆發(fā)事件，且各項(xiàng)感染防控指標(biāo)達(dá)到優(yōu)秀水平的，給予科室年度獎(jiǎng)勵(lì)[X]元，并在全院范圍內(nèi)通報(bào)表揚(yáng)。個(gè)人在醫(yī)院感染防控工作中積極主動(dòng)，提出合理化建議并被采納，有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的，給予個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)[X]元，并頒發(fā)榮譽(yù)證書。2.懲罰對(duì)于違反醫(yī)院感染防控制度，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生或造成不良后果的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。懲罰方式包括批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、績效扣分、暫停執(zhí)業(yè)等。具體懲罰標(biāo)準(zhǔn)如下：科室發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)事件，或因感染防控措施落實(shí)不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)病率明顯上升的，給予科室負(fù)責(zé)人警告處分，扣除科室當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的[X]%，并責(zé)令科室限期整改。個(gè)人因違反無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的，給予個(gè)人警告處分，扣除當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的[X]%，并暫停其相關(guān)崗位工作[X]天，待培訓(xùn)考核合格后再上崗。情節(jié)嚴(yán)重的，按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、職業(yè)暴露防護(hù)等。2.培訓(xùn)實(shí)施按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)工作。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，通過考試、實(shí)際操作考核等方式了解培訓(xùn)對(duì)象對(duì)知識(shí)與技能的掌握情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容與方式。3.教育宣傳加強(qiáng)醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育工作，通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、微信公眾號(hào)、電子顯示屏等多種