PAGE衛(wèi)生院科室院感制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院科室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理科室及后勤保障科室。3.基本原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、依法管理、科學(xué)監(jiān)測、全面控制的原則，強(qiáng)化全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立以院長為主任，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理委員會，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作的決策、組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，配備專職的醫(yī)院感染管理人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的日常工作。醫(yī)院感染管理科人員應(yīng)具備醫(yī)院感染管理相關(guān)專業(yè)知識，熟悉醫(yī)院感染防控法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，掌握醫(yī)院感染監(jiān)測、防控技術(shù)和方法。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員的科室醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)?？剖裔t(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識，開展醫(yī)院感染監(jiān)測，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，及時發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，并配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查處理。三、人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染防控法律法規(guī)和規(guī)章制度。醫(yī)院感染相關(guān)專業(yè)知識，如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)、消毒隔離、無菌技術(shù)、手衛(wèi)生等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法和報(bào)告流程。醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處置措施。3.培訓(xùn)對象全院工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。4.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行授課。開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長組織本科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、多媒體資料等開展在線培訓(xùn)，方便工作人員隨時學(xué)習(xí)。組織案例分析和模擬演練，提高工作人員的實(shí)際操作能力和應(yīng)急處置能力。5.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、撰寫心得體會等。培訓(xùn)考核結(jié)果應(yīng)記錄在個人培訓(xùn)檔案中，作為工作人員績效考核、職稱晉升等的重要依據(jù)。四、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，明確監(jiān)測目的、監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測時間和監(jiān)測頻率等。2.監(jiān)測方法全面綜合性監(jiān)測：對全院住院患者進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、診斷、報(bào)告、調(diào)查和分析等。目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群等進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)科室、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，確保消毒質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性使用醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，保證消毒滅菌效果可靠。3.監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率：指一定時期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。醫(yī)院感染患病率：指在特定時間內(nèi)，一定人群中實(shí)際存在的醫(yī)院感染病例數(shù)所占的比例。醫(yī)院感染漏報(bào)率：指醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)與已報(bào)病例數(shù)之比。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標(biāo)：如空氣菌落總數(shù)、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)等。消毒滅菌效果監(jiān)測指標(biāo)：如消毒劑有效成分含量、滅菌物品無菌檢測結(jié)果等。4.監(jiān)測資料收集與分析醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，定期撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會和全院工作人員通報(bào)醫(yī)院感染發(fā)生情況及防控措施落實(shí)情況。對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性的改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。5.醫(yī)院感染病例報(bào)告臨床科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告給本科室醫(yī)院感染管理小組組長?？剖裔t(yī)院感染管理小組組長應(yīng)在24小時內(nèi)將醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上報(bào)給醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。6.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)立即報(bào)告給醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在接到報(bào)告后1小時內(nèi)報(bào)告給醫(yī)院感染管理委員會，并同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處置，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、開展流行病學(xué)調(diào)查、進(jìn)行抗菌藥物合理使用評估等，防止醫(yī)院感染暴發(fā)的進(jìn)一步蔓延。醫(yī)院感染暴發(fā)處置結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析原因，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。五、消毒隔離1.消毒隔離制度各科室應(yīng)制定本科室消毒隔離制度，明確消毒隔離工作流程、消毒方法、消毒頻次、防護(hù)用品使用等要求。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作過程中的無菌環(huán)境。加強(qiáng)對醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌管理，按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，定期進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。做好醫(yī)院環(huán)境的清潔與消毒工作，保持環(huán)境整潔、空氣清新、物體表面清潔衛(wèi)生。2.隔離措施對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，標(biāo)識明確，限制其活動范圍，防止交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等均應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒。為患者進(jìn)行診療操作時，應(yīng)根據(jù)診療風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴手套、口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣等。對患者使用后的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行消毒處理，防止交叉感染。3.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，按照醫(yī)療廢物分類目錄對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，不得與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)做好防護(hù)措施，將醫(yī)療廢物及時運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，按照規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理，不得將醫(yī)療廢物交由無資質(zhì)的單位或個人處置。六、無菌技術(shù)操作1.無菌技術(shù)操作規(guī)程各科室應(yīng)制定本科室無菌技術(shù)操作規(guī)程，明確無菌操作的環(huán)境要求、人員準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、操作流程、無菌物品管理等內(nèi)容。進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)在清潔、寬敞、明亮的環(huán)境中進(jìn)行，操作前應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。無菌物品應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中，注明名稱、滅菌日期、有效期等，有效期一般為7天，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗，無菌持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液的容器中，消毒液應(yīng)定期更換，保持有效濃度。進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免無菌物品被污染，如無菌物品疑有污染或已被污染，應(yīng)立即更換。2.無菌物品管理設(shè)立無菌物品存放間，保持存放間清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合要求。無菌物品應(yīng)分類存放，并有明顯標(biāo)識，不得與非無菌物品混放。定期對無菌物品進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)無菌物品過期、包裝破損、潮濕等情況，應(yīng)及時清理并重新滅菌。無菌物品發(fā)放應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則，發(fā)放時應(yīng)認(rèn)真核對無菌物品的名稱、數(shù)量、滅菌日期等信息，確保發(fā)放的無菌物品質(zhì)量合格。七、手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施醫(yī)院應(yīng)在各科室、病房、衛(wèi)生間等區(qū)域配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施,如流動水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭開關(guān)、洗手液、速干手消毒劑等。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行清潔、維護(hù)和更換，確保其正常使用。2.手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒。洗手應(yīng)采用流動水，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個部位都能洗到，洗手時間不少于15秒。手消毒應(yīng)選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的速干手消毒劑，按照正確方法進(jìn)行涂抹揉搓，直至手部干燥。3.手衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測對象包括醫(yī)務(wù)人員、工勤人員等。手衛(wèi)生監(jiān)測方法可采用衛(wèi)生學(xué)采樣方法，對醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌菌落總數(shù)檢測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。對手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生工作中的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性改進(jìn)措施，提高手衛(wèi)生依從性。八、抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物管理制度制定抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。明確各級抗菌藥物的使用權(quán)限，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，定期對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)和解決抗菌藥物使用中存在的問題。2.抗菌藥物使用流程醫(yī)生在開具抗菌藥物處方前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、過敏史等情況，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，根據(jù)診斷和病情需要，合理選用抗菌藥物。開具抗菌藥物處方時，應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的規(guī)定書寫，注明抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量、療程等信息。藥師應(yīng)認(rèn)真審核抗菌藥物處方，對不合理的處方應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，提出修改建議，確保抗菌藥物使用的合理性。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時地為患者使用抗菌藥物，觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理。3.抗菌藥物聯(lián)合使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合使用的指征，只有在單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、病原菌未查明的嚴(yán)重感染等情況下，才考慮聯(lián)合使用抗菌藥物。聯(lián)合使用抗菌藥物時，應(yīng)選用具有協(xié)同作用的抗菌藥物，避免使用作用機(jī)制相同或拮抗的抗菌藥物。聯(lián)合使用抗菌藥物時，應(yīng)注意藥物的劑量、用法、用藥順序等，避免增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.抗菌藥物使用培訓(xùn)與考核定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的分類、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用原則、細(xì)菌耐藥監(jiān)測等。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用考核，考核方式可采用理論考試、病例分析、抗菌藥物處方點(diǎn)評等，考核結(jié)果應(yīng)記錄在個人培訓(xùn)檔案中。將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)務(wù)人員績效考核內(nèi)容，對抗菌藥物使用不合理的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰等，督促醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物。九、職業(yè)暴露防護(hù)1.職業(yè)暴露防護(hù)制度制定職業(yè)暴露防護(hù)制度，明確職業(yè)暴露的定義、范圍、防護(hù)措施、報(bào)告流程、處理原則等內(nèi)容。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露防護(hù)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露防護(hù)意識和自我保護(hù)能力。2.職業(yè)暴露防護(hù)措施醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)根據(jù)診療風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴手套、口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣等。正確使用注射器、針頭、刀片等銳器，避免徒手傳遞銳器，使用后的銳器應(yīng)立即放入銳器盒中，防止刺傷。對患者的血液、體液、分泌物等應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處理，避免直接接觸，如接觸時應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)及時洗手或進(jìn)行手消毒。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)暴露相關(guān)問題。3.職業(yè)暴露報(bào)告與處理醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并及時填寫職業(yè)暴露報(bào)告表，報(bào)告給醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)職業(yè)暴露的類型、程度等采取相應(yīng)的處理措施，如局部處理、預(yù)防性用藥等。對職業(yè)暴露事件進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察醫(yī)務(wù)人員的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的感染等并發(fā)癥。十、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況、消毒隔離執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、抗菌藥物合理使用情況、職業(yè)暴露防護(hù)情況等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談、抽樣檢測等方法，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.考核評