PAGE衛(wèi)生部關(guān)于病歷借閱制度一、總則1.目的為加強病歷管理，規(guī)范病歷借閱行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者隱私安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本病歷借閱制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及病歷借閱的部門、科室及人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、行政部門、進修實習(xí)人員、科研合作單位等。3.基本原則病歷借閱應(yīng)遵循合法、合規(guī)、安全、保密的原則，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，不得損害患者的合法權(quán)益。二、病歷的定義與分類1.病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病歷分類門（急）診病歷：涵蓋患者在門（急）診就診時的基本信息、癥狀表現(xiàn)、診斷、治療措施等記錄。住院病歷：包含患者住院期間的全部醫(yī)療資料，如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等。三、借閱權(quán)限與申請流程1.內(nèi)部借閱權(quán)限臨床科室之間借閱因臨床診療工作需要，同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各臨床科室之間可相互借閱病歷。借閱時，需填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱病歷的種類及數(shù)量、預(yù)計歸還日期等信息。經(jīng)借出科室主任簽字同意后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對申請表內(nèi)容，確認(rèn)無誤后，按照規(guī)定提供病歷，并做好借閱登記。醫(yī)技科室借閱醫(yī)技科室因檢查、診斷等工作需要借閱病歷時，應(yīng)向病案室提交《病歷借閱申請表》，說明借閱原因及所需病歷的具體情況。病案室審核通過后，按照規(guī)定提供相應(yīng)病歷，并進行登記。借閱期限一般不得超過[具體時長]，借閱結(jié)束后應(yīng)及時歸還。行政部門借閱醫(yī)院行政部門如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等因醫(yī)療管理、質(zhì)量控制等工作需要借閱病歷時，需經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意，并填寫《病歷借閱申請表》。申請表應(yīng)詳細(xì)說明借閱目的、涉及的患者信息范圍等。病案室根據(jù)申請內(nèi)容，嚴(yán)格審核后提供病歷，并做好借閱記錄。借閱期限根據(jù)實際工作需要確定，但最長不得超過[規(guī)定時長]。2.外部借閱權(quán)限進修實習(xí)人員借閱外單位進修實習(xí)人員在本醫(yī)療機構(gòu)進修實習(xí)期間，如需借閱病歷時，應(yīng)由接收進修實習(xí)的科室提出申請，并填寫《病歷借閱申請表》。申請表需注明進修實習(xí)人員所在單位、進修實習(xí)時間、借閱病歷的用途等信息。經(jīng)科室主任簽字、醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案室應(yīng)對進修實習(xí)人員進行必要的培訓(xùn)，告知其病歷借閱的相關(guān)規(guī)定和注意事項。進修實習(xí)人員借閱病歷的期限不得超過進修實習(xí)時間，并應(yīng)在借閱結(jié)束后及時歸還?？蒲泻献鲉挝唤栝喤c本醫(yī)療機構(gòu)開展科研合作的單位，如需借閱病歷時，應(yīng)通過合作項目負(fù)責(zé)人向醫(yī)院科研管理部門提出申請，并提交《病歷借閱申請表》。申請表應(yīng)包括科研項目名稱、合作單位信息、借閱病歷的范圍及數(shù)量、科研用途等內(nèi)容?？蒲泄芾聿块T審核通過后，轉(zhuǎn)病案室辦理借閱手續(xù)。病案室根據(jù)科研管理部門的審核意見，提供相應(yīng)病歷，并做好借閱登記。借閱期限根據(jù)科研項目的實際需要確定，但最長不得超過[規(guī)定時長]。借閱病歷僅供科研使用，不得用于其他用途。四、借閱期限與歸還要求1.借閱期限一般情況下，病歷借閱期限不得超過[具體時長]。因特殊原因需要延長借閱期限的，借閱人應(yīng)提前向病案室提出申請，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可延長。對于涉及司法、醫(yī)保等特殊情況的病歷借閱，按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行借閱期限。2.歸還要求借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷。歸還時，應(yīng)確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，不得有缺頁損壞等情況。病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對歸還的病歷，確認(rèn)無誤后，在借閱登記本上注明歸還日期，并將病歷歸還原位。如發(fā)現(xiàn)借閱的病歷有遺失、損壞等情況，借閱人應(yīng)及時向病案室報告，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。病案室應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)查處理，必要時可要求借閱人按照病歷的原始內(nèi)容進行補寫或復(fù)制。五、病歷的保管與維護1.病案室保管職責(zé)病案室是病歷保管的責(zé)任部門，應(yīng)建立健全病歷管理制度，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全存儲。病案室應(yīng)按照病歷的類別、年份等進行分類存放，便于查找和管理。同時，應(yīng)做好病歷的防火、防潮、防蟲、防盜等工作，定期對病歷進行檢查和維護。病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保管的相關(guān)規(guī)定，不得擅自更改、銷毀病歷資料。對于過期病歷或不需要繼續(xù)保存的病歷，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行處理。2.借閱過程中的保管要求借閱人在借閱病歷期間，應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非借閱目的。借閱人應(yīng)保持病歷的整潔，不得在病歷上涂改、污損、標(biāo)記無關(guān)內(nèi)容。如需對病歷進行摘錄、復(fù)印等操作，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行，不得擅自進行其他處理。借閱人歸還病歷時，應(yīng)將病歷整理整齊，確保病歷的順序和完整性與借閱時一致。六、病歷的復(fù)印與摘錄1.復(fù)印與摘錄的申請流程患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因需要查閱、復(fù)印或摘錄病歷時，應(yīng)填寫《病歷復(fù)印/摘錄申請表》，注明申請復(fù)印/摘錄的病歷內(nèi)容、用途等信息。申請表需經(jīng)患者本人或其代理人簽字確認(rèn)（如患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，應(yīng)由其法定代理人簽字）。病案室收到申請表后，應(yīng)認(rèn)真審核申請內(nèi)容，確認(rèn)符合規(guī)定后，按照申請要求提供病歷復(fù)印或摘錄服務(wù)，并收取相應(yīng)的費用（按照物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取）。2.復(fù)印與摘錄的范圍與內(nèi)容患者有權(quán)復(fù)印或摘錄其門（急）診病歷、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單（不包括體溫曲線）、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等客觀病歷資料。對于主觀病歷資料，如病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等，患者本人或其代理人可以在醫(yī)療機構(gòu)指定的地點查閱，但不得復(fù)印或摘錄。3.復(fù)印與摘錄的操作規(guī)范病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的范圍和內(nèi)容為申請人提供病歷復(fù)印或摘錄服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)使用A4紙，確保復(fù)印件清晰可讀。對于需要摘錄的病歷內(nèi)容，工作人員應(yīng)準(zhǔn)確摘錄，并注明摘錄的日期、頁碼等信息。摘錄內(nèi)容應(yīng)保持原始病歷的真實性和完整性。復(fù)印或摘錄完成后，病案室工作人員應(yīng)在復(fù)印件或摘錄件上加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷復(fù)印專用章，并注明復(fù)印或摘錄的日期、頁數(shù)等信息。七、病歷的保密與安全1.保密措施所有涉及病歷借閱、復(fù)印、摘錄等工作的人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的病歷信息。病案室工作人員應(yīng)對病歷借閱登記、復(fù)印/摘錄申請等相關(guān)記錄進行妥善保管，防止信息泄露。在病歷借閱過程中，借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得在非工作場所隨意談?wù)摬v內(nèi)容，避免無關(guān)人員接觸病歷。2.安全保障醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對病歷管理工作的安全保障，確保病歷存儲場所的安全。病案室應(yīng)安裝必要的安全監(jiān)控設(shè)備，防止病歷被盜、丟失等情況發(fā)生。對于涉及電子病歷的借閱、使用等，應(yīng)嚴(yán)格遵守電子病歷安全管理的相關(guān)規(guī)定，采取加密存儲、身份認(rèn)證、訪問控制等技術(shù)措施，保障電子病歷的安全。如發(fā)生病歷安全事故，如病歷丟失、泄露等，應(yīng)立即采取措施進行處理，并及時向醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。同時，應(yīng)配合相關(guān)部門進行調(diào)查，采取補救措施，最大限度地減少損失和影響。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機制醫(yī)院應(yīng)建立病歷借閱監(jiān)督機制。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等相關(guān)部門應(yīng)定期對病歷借閱情況進行檢查，包括借閱申請流程的合規(guī)性、借閱期限的執(zhí)行情況、病歷的保管與歸還情況等。病案室應(yīng)定期對病歷借閱登記進行核對，確保登記信息的準(zhǔn)確性和完整性。同時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理病歷借閱過程中存在的問題，并向相關(guān)部門報告?；颊呋蚱浯砣擞袡?quán)對病歷借閱、復(fù)印等服務(wù)進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，可向醫(yī)院投訴舉報。醫(yī)院應(yīng)及時受理投訴舉報，并進行調(diào)查處理。2.考核制度醫(yī)院應(yīng)將病歷借閱管理工作納入科室考核內(nèi)容。對于病歷借閱管理規(guī)范、執(zhí)行情況良好的科室，給予相應(yīng)的獎勵；對