PAGE社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)囑制度一、總則1.目的本醫(yī)囑制度旨在規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的規(guī)范化、科學(xué)化管理。2.適用范圍本制度適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全體醫(yī)護人員。3.基本原則合法性原則：醫(yī)囑的開具與執(zhí)行必須符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準。準確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確、清晰，避免模糊或歧義。及時性原則：醫(yī)護人員應(yīng)及時開具醫(yī)囑，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。完整性原則：醫(yī)囑應(yīng)涵蓋患者的診斷、治療、護理等各個方面，確保醫(yī)療服務(wù)的全面性。二、醫(yī)囑的開具1.開具人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有開具醫(yī)囑的資格。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師開具的醫(yī)囑須經(jīng)上級醫(yī)師審核、簽名后方可生效。進修醫(yī)師由接收進修的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站根據(jù)其勝任的工作范圍認定后開具醫(yī)囑。2.開具時間醫(yī)師應(yīng)在診療過程中及時下達醫(yī)囑，原則上不得提前開具醫(yī)囑。急診醫(yī)囑應(yīng)在接診患者后立即開具。住院患者的長期醫(yī)囑應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)開具完畢。3.醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或門診病歷號）、診斷、醫(yī)囑日期、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，準確表達患者的診斷、治療方案、用藥劑量、用法、頻次、療程等信息。藥物醫(yī)囑應(yīng)注明藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用藥時間等。中藥醫(yī)囑應(yīng)明確中藥名稱、劑量、煎服方法。護理醫(yī)囑應(yīng)包括護理級別、護理措施、特殊護理要求等。4.醫(yī)囑書寫要求醫(yī)囑應(yīng)書寫工整、字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙線，并在旁邊簽名注明修改日期。醫(yī)囑一般應(yīng)按床號挨次書寫，同一患者的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應(yīng)集中書寫。醫(yī)囑不得采用口頭或電話等方式下達，但在搶救或手術(shù)過程中可以下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。三、醫(yī)囑的審核1.審核人員護士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認真審核醫(yī)囑的準確性、完整性、合理性。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師開具的醫(yī)囑負有審核責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時糾正。2.審核內(nèi)容審核醫(yī)囑與患者診斷、病情是否相符，治療方案是否合理。審核藥物的選擇、劑量、用法、配伍禁忌等是否正確。審核護理級別、護理措施是否恰當。審核醫(yī)囑的書寫是否規(guī)范。3.審核記錄護士在審核醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并注明審核時間。上級醫(yī)師審核醫(yī)囑后，如對醫(yī)囑進行修改，應(yīng)在原醫(yī)囑上注明修改意見，并簽名。四、醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行人員護士是醫(yī)囑執(zhí)行的主要責(zé)任人，必須嚴格按照醫(yī)囑要求準確執(zhí)行各項治療、護理措施。其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助護士執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進行。2.執(zhí)行時間臨時醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行，一般不超過15分鐘。對有時間要求的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格按照規(guī)定時間執(zhí)行。長期醫(yī)囑應(yīng)按時執(zhí)行，不得拖延。3.執(zhí)行方法護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、藥名、劑量、用法、時間等，確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑后，護士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。對于需雙人核對的醫(yī)囑，如輸血、手術(shù)等，應(yīng)嚴格執(zhí)行雙人核對制度，確保執(zhí)行準確無誤。對口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)在執(zhí)行后及時督促醫(yī)師補記醫(yī)囑。4.執(zhí)行過程中的注意事項護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或錯誤，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，不得擅自更改醫(yī)囑。對違反法律法規(guī)、診療規(guī)范或可能對患者造成損害的醫(yī)囑，護士有權(quán)拒絕執(zhí)行，并及時向上級報告。執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如患者出現(xiàn)病情變化或不良反應(yīng)時，護士應(yīng)及時觀察、處理，并報告醫(yī)師。五、醫(yī)囑的停止1.停止原因患者病情好轉(zhuǎn)、治愈，不需要繼續(xù)執(zhí)行該醫(yī)囑。醫(yī)囑有誤或已不適用于患者當前病情?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院或死亡。2.停止醫(yī)囑的開具醫(yī)師根據(jù)患者病情變化，及時開具停止醫(yī)囑。停止醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)包括原醫(yī)囑內(nèi)容及停止日期、醫(yī)師簽名等。停止醫(yī)囑應(yīng)在原醫(yī)囑的同一行上用紅筆注明“停止”字樣，并在該行下方簽名。3.停止醫(yī)囑的執(zhí)行護士在接到停止醫(yī)囑后，應(yīng)立即停止執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時間，并簽名。六、醫(yī)囑的重整1.重整時機患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后，需要對醫(yī)囑進行重整。長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時，應(yīng)進行醫(yī)囑重整。2.重整方法在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍筆填寫“重整醫(yī)囑”字樣，并注明日期。將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原順序抄錄在紅線下，如有空格，應(yīng)用紅筆從左至右頂格劃一斜線。重整醫(yī)囑后，由醫(yī)師核對無誤后簽名。七、醫(yī)囑的保管與查閱1.保管要求醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)妥善保管，按規(guī)定的時間和順序整理歸檔。住院患者的醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)隨病歷保存，門診患者的醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)保存一定期限，以備查閱。醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)保持清潔、完整，不得隨意撕毀或涂改。2.查閱規(guī)定醫(yī)護人員因工作需要查閱醫(yī)囑時，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的程序進行查閱?；颊呋蚱浼覍傩枰殚嗎t(yī)囑時，應(yīng)提出書面申請，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負責(zé)人批準后，在指定地點查閱。查閱時應(yīng)安排專人陪同，不得擅自復(fù)印或帶走醫(yī)囑資料。八、醫(yī)囑的質(zhì)量控制1.定期檢查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)定期對醫(yī)囑質(zhì)量進行檢查，包括醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、停止、重整等環(huán)節(jié)。檢查頻率每月不少于一次，檢查結(jié)果應(yīng)進行記錄和分析。2.問題整改對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進行整改。針對存在的共性問題，應(yīng)制定相應(yīng)的改進措施，防止問題再次出現(xiàn)。對違反醫(yī)囑制度的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的給予相應(yīng)的紀律處分。3.持續(xù)改進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑質(zhì)量檢查結(jié)果和患者反饋意見，不斷完善醫(yī)囑制度，提高醫(yī)囑質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平。鼓勵醫(yī)護人員積極參與醫(yī)囑制度的改進，提出合理化建議，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的持續(xù)發(fā)展。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)對象全體醫(yī)護人員均應(yīng)接受醫(yī)囑制度的培訓(xùn)。新入職醫(yī)護人員應(yīng)進行醫(yī)囑制度專項培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準中關(guān)于醫(yī)囑的規(guī)定。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)囑制度的內(nèi)容、流程及要求。醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行、停止、重整等環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。醫(yī)囑質(zhì)量控制的方法和要求。3.培訓(xùn)方式采用集中授課與分散學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式進行培訓(xùn)。定期組織案例分析、模擬演練等活動，提高醫(yī)護人員對醫(yī)囑制度的理解和應(yīng)用能力。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、內(nèi)部刊物等資源，開展在線學(xué)習(xí)和交流，拓寬培訓(xùn)渠道。4.教育考核培