PAGE衛(wèi)生院病例審核制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范病例書寫與審核行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本病例審核制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員書寫的門診病例、住院病例等各類醫(yī)療病例。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療規(guī)范，確保病例審核工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：審核過程應(yīng)客觀、公正，不受任何因素干擾，以事實為依據(jù)，對病例質(zhì)量進行準(zhǔn)確評估。3.全面審核原則：涵蓋病例的各個環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情記錄、醫(yī)囑等，確保病例信息完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。4.持續(xù)改進原則：通過病例審核，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取有效措施加以改進，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。二、病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.病例書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）門診病例書寫規(guī)范1.門診病例首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、藥物過敏史等項目。2.就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查（重點記錄與主訴相關(guān)的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征）、實驗室檢查、診斷及治療意見等應(yīng)詳細、準(zhǔn)確記錄。3.診斷應(yīng)明確，治療措施應(yīng)合理，包括藥物治療、手術(shù)治療、特殊檢查等，并注明注意事項。4.門診病例應(yīng)在患者就診當(dāng)時完成書寫，急診病例應(yīng)在接診同時或處置完成后及時書寫。（三）住院病例書寫規(guī)范1.住院病例首頁應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式等內(nèi)容。2.入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。3.病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)后病程記錄等。主治醫(yī)師應(yīng)至少每3天書寫1次病程記錄，對病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。5.術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)書寫，直至患者出院。重點記錄術(shù)后病情變化、傷口情況、引流情況、用藥情況、并發(fā)癥等，并根據(jù)病情調(diào)整治療方案。6.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)包括休息時間、飲食、用藥、復(fù)診時間及注意事項等。三、病例審核流程（一）初審1.醫(yī)護人員完成病例書寫后，應(yīng)首先進行自我審核，確保病例內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.科室組長或帶教老師對本科室醫(yī)護人員書寫的病例進行初步審核，重點檢查病例書寫的格式、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給書寫人員進行修改。（二）終審1.科室主任對本科室病例進行全面審核，對疑難、復(fù)雜病例進行重點把關(guān)，審核通過后簽字確認。2.醫(yī)務(wù)科定期對全院病例進行抽查審核，抽取一定比例的門診病例和住院病例，按照審核標(biāo)準(zhǔn)進行詳細審查。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行分類整理，及時反饋給相關(guān)科室和人員，并跟蹤整改情況。（三）審核記錄1.建立病例審核登記本，詳細記錄病例審核的時間、病例類型、病例號、審核人、審核意見、整改情況等信息。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)詳細記錄問題所在的具體頁面、內(nèi)容及問題性質(zhì)，以便于書寫人員準(zhǔn)確理解并進行整改。四、病例審核標(biāo)準(zhǔn)（一）完整性1.病例首頁及各項記錄項目應(yīng)填寫完整，無漏項。2.病史采集全面，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，能反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展過程。3.體格檢查應(yīng)系統(tǒng)、全面，記錄準(zhǔn)確，對重要體征應(yīng)詳細描述。4.輔助檢查報告應(yīng)齊全，粘貼規(guī)范，與病例內(nèi)容相關(guān)聯(lián)。5.病程記錄應(yīng)連續(xù)、完整，能體現(xiàn)病情變化及診療過程。（二）準(zhǔn)確性1.診斷明確，依據(jù)充分，能準(zhǔn)確反映患者病情本質(zhì)。2.治療方案合理，符合疾病診療指南及規(guī)范，藥物使用劑量、用法正確，手術(shù)指征把握準(zhǔn)確。3.病情記錄真實、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可靠，對病情變化的描述與處理措施相吻合。4.醫(yī)囑開具規(guī)范，包括藥物醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、護理醫(yī)囑等，無錯誤或遺漏。（三）規(guī)范性1.病例書寫格式符合要求，字體工整，字跡清晰，標(biāo)點正確，修改規(guī)范。2.醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準(zhǔn)確，無錯別字、自造詞及不規(guī)范縮寫。3.簽名完整，各級醫(yī)務(wù)人員簽名符合規(guī)定。4.病例內(nèi)容編排有序，層次分明，邏輯連貫。五、審核結(jié)果處理（一）合格病例審核通過的病例，進入病例檔案管理流程，按照規(guī)定進行歸檔保存。（二）存在一般問題的病例1.對于初審或終審中發(fā)現(xiàn)存在一般問題的病例，審核人員應(yīng)及時與書寫人員溝通，指出問題所在，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)進行修改完善。2.書寫人員修改完成后，將修改后的病例再次提交審核，直至審核通過。（三）存在嚴(yán)重問題的病例1.若病例存在嚴(yán)重質(zhì)量問題，如診斷錯誤、治療方案明顯不合理、重要信息缺失等，審核人員應(yīng)立即組織相關(guān)科室進行討論分析，查找原因，制定整改措施。2.對涉及醫(yī)療安全隱患的病例，應(yīng)啟動醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警機制，采取相應(yīng)防范措施，防止類似問題再次發(fā)生。3.對相關(guān)責(zé)任人進行批評教育或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處罰，同時組織針對性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和病例書寫質(zhì)量意識。六、病例質(zhì)量反饋與持續(xù)改進（一）定期反饋1.醫(yī)務(wù)科每月對全院病例審核情況進行總結(jié)分析，形成病例質(zhì)量分析報告。2.在醫(yī)院內(nèi)部會議上通報病例審核結(jié)果，對存在的共性問題進行集中反饋，分析原因，提出改進建議。（二）專項培訓(xùn)1.根據(jù)病例審核中發(fā)現(xiàn)的問題，針對薄弱環(huán)節(jié)開展專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病例書寫規(guī)范、診療指南、醫(yī)學(xué)新知識、新技術(shù)等，提高醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平和病例書寫能力。（三）持續(xù)改進1.各科室針對病例審核反饋的問題，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。2.醫(yī)務(wù)科對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，不斷提高病例質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。七、病例檔案管理（一）檔案建立1.病例完成審核后，按照規(guī)定的分類方法進行整理、裝訂，建立病例檔案。2.病例檔案應(yīng)包括病例首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、輔助檢查報告等完整資料。（二）檔案保存1.病例檔案應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。2.采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進