PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查自糾制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進衛(wèi)生院健康發(fā)展，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，特制定本自查自糾制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及各項醫(yī)療服務活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及相關政策要求開展自查自糾工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院管理、醫(yī)療服務、藥品器械管理、財務管理等各個方面。3.及時整改原則：對自查發(fā)現(xiàn)的問題及時進行分析整改，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量提升。4.持續(xù)改進原則：通過不斷自查自糾，推動衛(wèi)生院管理水平和醫(yī)療服務能力持續(xù)進步。二、自查自糾組織架構(gòu)（一）自查自糾領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的自查自糾領導小組。負責統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)衛(wèi)生院自查自糾工作，制定工作計劃和目標，審議自查自糾報告，研究解決自查自糾工作中的重大問題。（二）自查自糾工作小組由各科室業(yè)務骨干組成，負責具體實施本科室的自查自糾工作。按照分工對本科室的醫(yī)療服務、醫(yī)療質(zhì)量、人員資質(zhì)、設備運行、藥品管理等方面進行定期檢查和不定期抽查，并及時記錄和反饋問題。三、自查自糾內(nèi)容與標準（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.診療規(guī)范執(zhí)行情況嚴格按照臨床診療指南、技術操作規(guī)范進行疾病診斷、治療和手術操作。檢查病歷書寫質(zhì)量，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療方案、病情變化記錄、醫(yī)囑開具等是否完整、準確、規(guī)范。核對醫(yī)療服務過程中是否存在過度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥等行為。2.醫(yī)療安全管理落實醫(yī)療風險評估制度，對手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療等高風險醫(yī)療行為進行風險評估，并采取相應防范措施。檢查醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行情況，如首診負責制度、三級查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、病歷管理制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度等是否嚴格執(zhí)行。確保醫(yī)療設備、設施正常運行，定期進行維護保養(yǎng)和校準，檢查設備使用記錄和維修記錄。加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療廢物管理，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。（二）人員資質(zhì)與培訓1.人員資質(zhì)審核檢查醫(yī)護人員、藥劑人員、檢驗人員等各類專業(yè)技術人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書是否齊全、有效，是否注冊在本衛(wèi)生院。核實新入職人員是否經(jīng)過規(guī)范化培訓，培訓記錄是否完整。2.繼續(xù)醫(yī)學教育督促醫(yī)護人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動，檢查繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成情況。鼓勵開展院內(nèi)業(yè)務培訓和學術交流活動，提高醫(yī)務人員業(yè)務水平。（三）藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理檢查藥品采購渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)采購藥品。核實藥品驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，藥品質(zhì)量是否合格，有無過期、變質(zhì)、失效藥品。規(guī)范藥品處方管理，檢查處方開具是否符合規(guī)定，是否存在大處方、人情方等問題。2.醫(yī)療器械管理審查醫(yī)療器械采購程序，確保采購的醫(yī)療器械具有合法資質(zhì)，產(chǎn)品質(zhì)量合格。檢查醫(yī)療器械驗收、安裝調(diào)試、使用培訓、維護保養(yǎng)、報廢處理等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，建立醫(yī)療器械檔案。監(jiān)督醫(yī)療器械使用過程中的質(zhì)量安全，防止因器械故障引發(fā)醫(yī)療事故。（四）財務管理1.財務制度執(zhí)行嚴格執(zhí)行國家財務會計制度，規(guī)范財務核算，確保財務報表真實、準確、完整。檢查財務收支管理情況，各項收費是否合規(guī)，有無亂收費現(xiàn)象，專項資金使用是否?？顚Ｓ?。2.內(nèi)部控制建立健全財務內(nèi)部控制制度，加強財務審批、票據(jù)管理、資金管理等關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督。定期開展財務內(nèi)部審計，防范財務風險。（五）公共衛(wèi)生服務1.服務項目落實按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范要求，認真落實居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等服務項目。檢查服務數(shù)量、質(zhì)量和效果，確保各項公共衛(wèi)生服務任務按時、保質(zhì)完成。2.服務流程規(guī)范優(yōu)化公共衛(wèi)生服務流程，提高服務效率，方便群眾接受服務。加強對公共衛(wèi)生服務人員的培訓和管理，提高服務能力和水平。四、自查自糾周期與方式（一）自查自糾周期1.日常自查：各科室每天對本科室工作進行自查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.定期檢查：衛(wèi)生院每月組織一次全面自查，每季度進行一次專項檢查，對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行重點檢查。3.年度考核：每年年底對全年自查自糾工作進行總結(jié)考核，評估衛(wèi)生院整體管理水平和醫(yī)療服務質(zhì)量。（二）自查自糾方式1.資料審查：查閱病歷、處方、檢查報告、財務賬目、設備檔案、人員資質(zhì)證書等相關資料，檢查是否符合規(guī)定。2.現(xiàn)場檢查：深入各科室、病房、藥房、檢驗科等工作現(xiàn)場，查看醫(yī)療服務過程、設備運行狀況、藥品擺放等實際情況，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。3.人員訪談：與醫(yī)務人員、患者及家屬進行訪談，了解醫(yī)療服務質(zhì)量、患者滿意度、存在的問題及意見建議等。4.數(shù)據(jù)分析：對醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)、公共衛(wèi)生服務數(shù)據(jù)等進行分析，查找異常數(shù)據(jù)和潛在問題。五、問題發(fā)現(xiàn)與整改（一）問題記錄與匯總1.自查自糾工作小組在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應詳細記錄問題發(fā)生的科室、時間、具體情況等信息。2.每周將各小組發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總，形成自查自糾問題清單。（二）原因分析針對發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關人員進行深入分析，查找問題產(chǎn)生的原因，包括制度執(zhí)行不到位、人員培訓不足、設備老化、管理漏洞等。（三）整改措施制定根據(jù)問題原因，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人和整改期限。整改措施應具有針對性、可操作性和有效性，能夠從根本上解決問題。（四）整改落實1.整改責任人按照整改措施認真組織實施整改工作，確保整改任務按時完成。2.整改過程中，要及時跟蹤整改進展情況，對整改難度較大的問題，及時向上級領導匯報，協(xié)調(diào)解決。（五）整改效果評估1.整改完成后，對整改效果進行評估，通過復查相關資料、現(xiàn)場檢查、患者滿意度調(diào)查等方式，驗證問題是否得到徹底解決。2.如整改效果未達到預期目標，應重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)進行整改，直至問題得到有效解決。六、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院自查自糾領導小組定期對各科室自查自糾工作開展情況進行監(jiān)督檢查，確保自查自糾工作按計劃、按要求落實到位。2.設立舉報信箱和舉報電話，鼓勵全體職工和群眾對衛(wèi)生院存在的問題進行監(jiān)督舉報，對舉報線索及時進行調(diào)查核實。（二）考核評價1.將自查自糾工作納入衛(wèi)生院年度績效考核內(nèi)容，對各科室和工作人員的自查自糾工作表現(xiàn)進行量化考核。2.考核結(jié)果與科室和個人的績效獎金、評先評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤，對自查自糾工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對工作不力、問題較多的科室和個人進行批評教育和相應處罰。七、信息管理與檔案保存（一）信息管理1.建立自查自糾工作信息管理系統(tǒng)，對自查自糾問題清單、整改措施、整改落實情況、整改效果評估等信息進行動態(tài)管理，實現(xiàn)信息共享和實時查詢。2.定期對自查自糾工作信息進行統(tǒng)計分析，為衛(wèi)生院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（二）檔案保存1.將自查自糾工作過