PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)醫(yī)保制度總則目的與宗旨本制度旨在規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)醫(yī)保工作的開展，確保參保居民能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受到便捷、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)，同時保障醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б妫龠M(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其全體醫(yī)護(hù)人員、參保居民，以及與城鄉(xiāng)醫(yī)保工作相關(guān)的各類業(yè)務(wù)活動?；驹瓌t1.保障基本醫(yī)療：以保障參保居民的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2.公平公正公開：在醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)提供、費用結(jié)算等方面，遵循公平、公正、公開的原則，確保參保居民平等享受醫(yī)保待遇。3.收支平衡：合理控制醫(yī)?；鹗罩В_保醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)運行，做到收支平衡，略有結(jié)余。4.協(xié)同推進(jìn)：加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等相關(guān)部門的協(xié)同配合，共同推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的有效實施。參保登記與信息管理參保登記1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)協(xié)助當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好參保居民的登記工作，及時收集、整理參保居民的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址、聯(lián)系方式等。2.對于新參保居民，應(yīng)指導(dǎo)其填寫參保登記表，并審核相關(guān)資料的真實性和完整性。對于續(xù)保居民，應(yīng)核對其信息是否發(fā)生變更，如有變更應(yīng)及時辦理變更手續(xù)。信息管理1.建立健全參保居民信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)的實時對接，確保參保居民信息的準(zhǔn)確、及時更新。2.嚴(yán)格遵守信息安全管理規(guī)定，加強參保居民信息的保密工作，防止信息泄露。嚴(yán)禁任何單位和個人利用參保居民信息謀取私利。3.定期對參保居民信息進(jìn)行清理和核對，及時發(fā)現(xiàn)并糾正信息錯誤或重復(fù)記錄等問題，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)提供1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為參保居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括常見病、多發(fā)病的診斷、治療、預(yù)防保健等服務(wù)。2.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療。3.積極開展適宜技術(shù)推廣應(yīng)用，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。鼓勵醫(yī)護(hù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識和技能，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，確保醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目合理使用。2.定期對醫(yī)保目錄的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并糾正超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。對于醫(yī)保目錄調(diào)整的內(nèi)容，應(yīng)及時組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保準(zhǔn)確執(zhí)行。醫(yī)療費用結(jié)算1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，及時上傳參保居民的醫(yī)療費用信息，包括門診費用、住院費用等。確保費用信息準(zhǔn)確、完整，與實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)相符。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算辦法進(jìn)行費用結(jié)算，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對賬目，確保醫(yī)保基金及時足額支付到位。對于醫(yī)保報銷后的剩余費用，應(yīng)按照規(guī)定向參保居民收取。3.建立醫(yī)療費用結(jié)算臺賬，詳細(xì)記錄每筆費用的結(jié)算情況，包括參保居民姓名、費用明細(xì)、報銷金額、結(jié)算時間等信息。定期對結(jié)算臺賬進(jìn)行核對和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。醫(yī)保基金管理基金收支管理1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，嚴(yán)格按照國家有關(guān)財務(wù)制度進(jìn)行基金收支核算。確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。2.加強醫(yī)?；鹗杖牍芾恚皶r準(zhǔn)確收取醫(yī)保報銷費用，不得擅自減免或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。對于醫(yī)保基金的收入，應(yīng)按照規(guī)定及時足額上繳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。3.嚴(yán)格控制醫(yī)?；鹬С觯凑蔗t(yī)保政策規(guī)定審核報銷費用，確?；鹬С龊侠砗弦?guī)。對于不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，不得納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。基金監(jiān)督檢查1.建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行自查自糾。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為、費用結(jié)算、賬目管理等方面。2.配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保基金使用情況的資料和信息。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改落實，并將整改情況報告醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。3.加強對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育，提高其對醫(yī)?；鸸芾碇匾缘恼J(rèn)識，自覺遵守醫(yī)保基金管理規(guī)定，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。醫(yī)保報銷政策門診報銷1.參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)，符合醫(yī)保報銷范圍的費用，按照規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。具體報銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。2.門診報銷實行定點就醫(yī)制度，參保居民應(yīng)在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或指定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，方可享受門診報銷待遇。3.門診報銷費用一般采取實時結(jié)算的方式，參保居民只需支付報銷后的自付費用。對于未實現(xiàn)實時結(jié)算的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時收集整理門診報銷資料，報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。住院報銷1.參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，符合醫(yī)保報銷范圍的費用，按照規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。住院報銷比例一般高于門診報銷比例，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定。2.住院報銷實行分級診療制度，參保居民應(yīng)根據(jù)病情合理選擇就醫(yī)機構(gòu)。原則上應(yīng)首先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，對于超出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療能力的疾病，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)治療。3.住院報銷費用結(jié)算一般采取出院時一次性結(jié)算的方式，參保居民只需支付報銷后的自付費用。對于因特殊原因未能在出院時結(jié)算的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，確保費用及時結(jié)算。大病保險報銷1.參保居民患有重大疾病，在享受基本醫(yī)保報銷待遇后，符合大病保險報銷條件的，可按照大病保險政策進(jìn)行報銷補充。2.大病保險報銷范圍和報銷比例按照當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU政策執(zhí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)協(xié)助參保居民辦理大病保險報銷手續(xù)，提供相關(guān)資料和證明。3.大病保險報銷一般由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一審核結(jié)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時將參保居民的大病保險報銷信息反饋給患者，并做好解釋工作。醫(yī)保服務(wù)與投訴處理醫(yī)保服務(wù)1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，配備專職或兼職醫(yī)保工作人員，為參保居民提供醫(yī)保政策咨詢、報銷手續(xù)辦理、費用結(jié)算等一站式服務(wù)。2.醫(yī)保工作人員應(yīng)熱情接待參保居民，耐心解答醫(yī)保政策疑問，指導(dǎo)參保居民正確使用醫(yī)保待遇。對于參保居民提出的合理訴求，應(yīng)及時協(xié)調(diào)解決。3.加強醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)，推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，方便參保居民就醫(yī)結(jié)算。同時，提供網(wǎng)上辦事渠道，如醫(yī)保報銷信息查詢、業(yè)務(wù)辦理預(yù)約等，提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性和效率。投訴處理1.建立健全醫(yī)保投訴處理機制，設(shè)立投訴舉報電話和郵箱，暢通參保居民投訴渠道。對于參保居民的投訴舉報，應(yīng)及時受理、登記，并進(jìn)行調(diào)查處理。2.對于投訴舉報事項，應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)給予答復(fù)。對于確實存在違規(guī)行為的，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理