PAGE衛(wèi)生院監(jiān)督協(xié)管巡查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院監(jiān)督協(xié)管工作，規(guī)范巡查行為，及時發(fā)現(xiàn)和解決衛(wèi)生院及周邊醫(yī)療衛(wèi)生服務中的問題，保障人民群眾的健康權益，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)相關醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)督協(xié)管巡查工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格按照國家法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準開展巡查工作。2.全面覆蓋原則：對衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療衛(wèi)生機構進行全面巡查，確保無死角。3.問題導向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為核心，提高巡查工作的針對性和實效性。4.持續(xù)改進原則：根據(jù)巡查結果，不斷完善衛(wèi)生院監(jiān)督協(xié)管工作機制，持續(xù)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量。二、巡查組織與人員職責（一）巡查組織架構成立衛(wèi)生院監(jiān)督協(xié)管巡查工作領導小組，由衛(wèi)生院院長擔任組長，副院長擔任副組長，各科室負責人為成員。領導小組下設巡查辦公室，負責日常巡查工作的組織協(xié)調(diào)。（二）人員職責1.領導小組職責負責制定和修訂巡查制度、計劃和方案。定期召開會議，研究解決巡查工作中的重大問題。對巡查結果進行審核和決策，提出整改意見和措施。2.巡查辦公室職責負責制定年度巡查計劃，并組織實施。組建巡查隊伍，明確巡查人員職責分工。收集、整理巡查資料，建立巡查檔案。跟蹤整改落實情況，定期向領導小組匯報巡查工作進展。3.巡查人員職責嚴格按照巡查標準和程序開展巡查工作，認真填寫巡查記錄。及時發(fā)現(xiàn)問題，如實記錄問題情況，并提出初步整改建議。對巡查中發(fā)現(xiàn)的違法行為或重大安全隱患，及時報告巡查辦公室。配合相關部門對問題進行調(diào)查處理，跟蹤整改落實情況。三、巡查內(nèi)容與標準（一）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為1.醫(yī)療機構資質(zhì)：檢查醫(yī)療機構是否持有有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，診療科目、執(zhí)業(yè)地址是否與許可證登記一致。2.人員資質(zhì)：核查醫(yī)護人員是否具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，是否注冊在本醫(yī)療機構。3.診療規(guī)范：查看醫(yī)療機構診療活動是否符合診療技術規(guī)范，有無超范圍執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作等行為。4.醫(yī)療文書：檢查病歷、處方、檢查報告等醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范、完整，是否符合相關規(guī)定。（二）公共衛(wèi)生服務1.預防接種：檢查疫苗接種單位疫苗的購進、儲存、運輸、接種等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，接種記錄是否完整。2.傳染病防治：查看醫(yī)療機構傳染病疫情報告、預檢分診、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等措施落實情況。3.婦幼保健：檢查婦幼保健機構孕產(chǎn)婦保健、兒童保健等服務開展情況，相關記錄是否齊全。4.健康教育：了解衛(wèi)生院健康教育工作開展情況，是否有宣傳資料、宣傳欄，宣傳活動是否定期開展。（三）醫(yī)療衛(wèi)生機構環(huán)境衛(wèi)生與消毒管理1.環(huán)境衛(wèi)生：檢查醫(yī)療機構室內(nèi)外環(huán)境是否整潔，垃圾是否及時清理，通道是否暢通。2.消毒管理：查看消毒設備配備、消毒制度執(zhí)行情況，醫(yī)療器械、用品等消毒是否達標。（四）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療質(zhì)量安全：檢查醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實情況，有無醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生。2.醫(yī)療風險防范：查看醫(yī)療機構對醫(yī)療風險的識別、評估和防范措施，應急預案是否完善。3.藥品和醫(yī)療器械管理：檢查藥品購進渠道是否合法合規(guī)，藥品儲存條件是否符合要求，醫(yī)療器械使用是否規(guī)范。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.日常巡查：巡查人員定期對衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構進行日常檢查，填寫巡查記錄。實地查看：對醫(yī)療機構的診療場所、科室設置、設備設施等進行實地檢查。資料查閱：查閱醫(yī)療機構的各類文件、記錄、檔案等資料。人員訪談：與醫(yī)護人員、患者等進行交流，了解醫(yī)療機構的運行情況。2.專項巡查：針對特定的醫(yī)療衛(wèi)生問題或重點領域開展專項巡查，如傳染病防控專項巡查、醫(yī)療廢物管理專項巡查等。3.不定期抽查：根據(jù)工作需要，不定期對部分醫(yī)療衛(wèi)生機構進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（二）巡查頻率1.對衛(wèi)生院每月至少進行一次全面巡查。2.對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室、個體診所等其他醫(yī)療衛(wèi)生機構每季度至少進行一次巡查。3.在重大節(jié)日、活動期間等特殊時期，增加巡查頻率。五、巡查工作程序（一）巡查準備1.制定巡查計劃：巡查辦公室根據(jù)年度工作安排和實際情況，制定詳細的巡查計劃，明確巡查時間、對象、內(nèi)容和人員分工。2.組建巡查隊伍：根據(jù)巡查計劃，挑選具備專業(yè)知識和經(jīng)驗的人員組成巡查隊伍，確保巡查工作順利開展。3.收集相關資料：收集與巡查內(nèi)容相關的法律法規(guī)、行業(yè)標準、政策文件等資料，為巡查工作提供依據(jù)。（二）現(xiàn)場巡查1.首次會議：巡查人員到達被巡查單位后，召開首次會議，向被巡查單位介紹巡查目的、內(nèi)容、程序和要求，聽取被巡查單位的工作匯報。2.實地檢查：巡查人員按照巡查標準和內(nèi)容，對被巡查單位進行實地檢查，認真記錄檢查情況。3.資料查閱：查閱被巡查單位的相關文件、記錄、檔案等資料，核實有關情況。4.人員訪談：與被巡查單位的醫(yī)護人員、管理人員、患者等進行訪談，了解實際工作情況。5.形成巡查記錄：巡查人員將巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、存在的不足等詳細記錄在巡查記錄中，確保記錄真實、準確、完整。（三）巡查結果反饋1.末次會議：巡查結束后，召開末次會議，向被巡查單位反饋巡查結果。反饋內(nèi)容包括發(fā)現(xiàn)的問題、存在的不足、整改建議等。2.溝通交流：與被巡查單位進行溝通交流，聽取其意見和建議，解答疑問，確保被巡查單位理解巡查結果。3.下達整改通知書：對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達整改通知書，明確整改要求、整改期限和整改責任人。（四）整改跟蹤1.整改措施制定被巡查單位收到整改通知書后，應在規(guī)定期限內(nèi)制定詳細的整改措施，明確整改目標、整改步驟、責任人和整改時間節(jié)點，并將整改措施報巡查辦公室備案。2.整改落實被巡查單位按照整改措施認真組織整改，巡查辦公室定期對整改情況進行跟蹤檢查，及時掌握整改進展。3.整改驗收整改期限屆滿后，巡查辦公室組織對被巡查單位的整改情況進行驗收。驗收合格的，予以銷號；驗收不合格的，責令繼續(xù)整改，直至達到要求。六、巡查結果處理與應用（一）結果處理1.對于巡查中發(fā)現(xiàn)的一般性問題，責令被巡查單位立即整改，整改情況由巡查人員跟蹤核實。2.對于存在違法行為或嚴重安全隱患的，依法依規(guī)嚴肅處理，并及時報告上級主管部門。3.對整改不力或拒不整改的單位，采取通報批評、暫停執(zhí)業(yè)活動等措施，直至整改到位。（二）結果應用1.作為對醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的重要依據(jù)，與機構的評先評優(yōu)、資金撥付等掛鉤。2.針對巡查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，分析原因，制定針對性的防范措施，完善衛(wèi)生院監(jiān)督協(xié)管工作機制。3.將巡查結果向社會公開，接受群眾監(jiān)督，提高群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度。七、信息管理與檔案建設（一）信息管理1.建立巡查信息管理系統(tǒng)，對巡查計劃、巡查記錄、整改情況等信息進行電子化管理，實現(xiàn)信息的快速查詢、統(tǒng)計分析和共享。2.定期對巡查信息進行整理和分析，形成巡查工作報告，為領導決策提供參考依據(jù)。（二）檔案建設1.建立健全巡查檔案管理制度，對巡查過程中形成的各類文件、記錄、資料等進行分類歸檔，妥善保管。2.巡查檔案應包括巡查計劃、巡查記錄、整改通知書、整改報告、驗收記錄等內(nèi)容，確保檔案資料完整、準確、規(guī)范。八、培訓與考核（一）培訓1.定期組織巡查人員參加業(yè)務培訓，培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準、巡查方法與技巧等，提高巡查人員的業(yè)務水平和綜合素質(zhì)。2.邀請專家進行授課，開展案例分析和經(jīng)驗交流，拓寬巡查人員視野，提