PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)，以及衛(wèi)生院內(nèi)部涉及醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的各項(xiàng)工作。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算工作。2.準(zhǔn)確性原則確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，杜絕虛假結(jié)算行為。3.及時(shí)性原則及時(shí)辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，按時(shí)申報(bào)結(jié)算數(shù)據(jù)，不得拖延影響醫(yī)?；鸬恼Ａ鬓D(zhuǎn)。4.公開透明原則醫(yī)保結(jié)算過程和結(jié)果應(yīng)公開透明，接受參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保結(jié)算管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化和結(jié)算要求。2.組織開展醫(yī)保結(jié)算相關(guān)培訓(xùn)，提高衛(wèi)生院工作人員的醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)水平和政策知曉度。3.審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后提交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行結(jié)算申報(bào)。4.對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析研究，提出改進(jìn)措施和建議。5.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保結(jié)算專項(xiàng)檢查和考核工作。（二）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)按照醫(yī)保管理部門審核后的結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.做好醫(yī)保結(jié)算資金的核算和管理工作，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ?。3.定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)保結(jié)算賬目，及時(shí)清理往來款項(xiàng)。4.配合醫(yī)保管理部門提供醫(yī)保結(jié)算相關(guān)財(cái)務(wù)資料和數(shù)據(jù)。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治參?；颊撸_保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.準(zhǔn)確記錄參保患者的醫(yī)療信息，包括診斷、治療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等，為醫(yī)保結(jié)算提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支持。3.積極配合醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保結(jié)算工作，及時(shí)反饋醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。（四）信息部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)保障醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的安全傳輸和存儲(chǔ)。2.根據(jù)醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門的要求，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)功能，滿足醫(yī)保結(jié)算工作需要。3.協(xié)助醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作，提供相關(guān)技術(shù)支持。三、醫(yī)保結(jié)算流程（一）費(fèi)用錄入與審核1.臨床科室在患者出院時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保結(jié)算要求，及時(shí)將患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。費(fèi)用明細(xì)應(yīng)包括患者基本信息、診斷信息、治療項(xiàng)目、藥品名稱及規(guī)格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確完整。2.在錄入費(fèi)用明細(xì)后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)行初步審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保政策規(guī)定、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確、醫(yī)囑與收費(fèi)是否一致等。審核無誤后簽字確認(rèn)，并提交給醫(yī)保管理部門。3.醫(yī)保管理部門收到臨床科室提交的費(fèi)用明細(xì)后，安排專人進(jìn)行再次審核。審核人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保目錄、診療規(guī)范等，對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行全面細(xì)致的審核。審核內(nèi)容包括但不限于：診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，有無超目錄范圍收費(fèi)情況。藥品使用是否合理，有無超量、超適應(yīng)癥用藥，有無醫(yī)保目錄外藥品未按規(guī)定審批使用等情況。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門規(guī)定，有無多收、少收、錯(cuò)收等問題。病歷書寫是否規(guī)范，診斷與治療是否相符，醫(yī)囑與收費(fèi)是否對(duì)應(yīng)。對(duì)于存在疑問的費(fèi)用項(xiàng)目，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，必要時(shí)可查閱病歷資料或向患者了解情況。經(jīng)審核無誤的費(fèi)用明細(xì)，醫(yī)保管理部門審核人員簽字確認(rèn)后，提交給財(cái)務(wù)部門。（二）結(jié)算申報(bào)1.財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保管理部門審核通過的費(fèi)用明細(xì)，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和格式，整理生成醫(yī)保結(jié)算申報(bào)數(shù)據(jù)。申報(bào)數(shù)據(jù)應(yīng)包括參?；颊呋拘畔?、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算金額等內(nèi)容，并確保數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄一致。2.在結(jié)算申報(bào)前，財(cái)務(wù)部門應(yīng)對(duì)申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行再次核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。核對(duì)無誤后，通過醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)將申報(bào)數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并打印醫(yī)保結(jié)算申報(bào)表，加蓋醫(yī)院公章后，連同相關(guān)資料一并報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.報(bào)送的相關(guān)資料應(yīng)包括：醫(yī)保結(jié)算申報(bào)表。出院小結(jié)或住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核與結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算申報(bào)資料后，按照規(guī)定進(jìn)行審核。審核內(nèi)容主要包括申報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性，醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)申報(bào)數(shù)據(jù)存在問題或醫(yī)療服務(wù)行為不符合醫(yī)保政策規(guī)定，將及時(shí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溝通核實(shí)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作，對(duì)存在的問題進(jìn)行解釋說明，并按照要求進(jìn)行整改。3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的醫(yī)保結(jié)算申報(bào)數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式一般包括總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，具體結(jié)算方式按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將結(jié)算金額撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定的銀行賬戶，并向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)送醫(yī)保結(jié)算清單。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到醫(yī)保結(jié)算清單后，應(yīng)及時(shí)核對(duì)結(jié)算金額與申報(bào)金額是否一致，如有差異應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系溝通。（四）結(jié)算結(jié)果處理1.財(cái)務(wù)部門收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)保結(jié)算資金后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。按照醫(yī)保結(jié)算清單，將醫(yī)保報(bào)銷金額計(jì)入相關(guān)科目，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保賬務(wù)記錄準(zhǔn)確無誤。2.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的拒付費(fèi)用，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保管理部門和相關(guān)臨床科室。醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)組織對(duì)拒付原因進(jìn)行調(diào)查分析，如因醫(yī)療服務(wù)行為不符合醫(yī)保政策規(guī)定導(dǎo)致的拒付，應(yīng)督促臨床科室整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)醫(yī)保結(jié)算工作中存在的問題和不足，并提出改進(jìn)措施和建議。同時(shí)，將醫(yī)保結(jié)算情況向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，為衛(wèi)生院的醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。四、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)管理（一）數(shù)據(jù)收集與整理1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立健全醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)收集制度，確保各類醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地收集到醫(yī)院信息系統(tǒng)中。數(shù)據(jù)收集范圍包括參保患者基本信息、住院信息、門診信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算申報(bào)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算清單等。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能，能夠滿足醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)管理的需要。臨床科室、醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門等相關(guān)部門應(yīng)按照各自職責(zé)，及時(shí)將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，并確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的需要，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、匯總、歸檔等處理，形成規(guī)范的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)檔案。數(shù)據(jù)檔案應(yīng)包括紙質(zhì)檔案和電子檔案，紙質(zhì)檔案應(yīng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行裝訂、保管，電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全可靠。（二）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與安全1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)配備專門的服務(wù)器和存儲(chǔ)設(shè)備，用于存儲(chǔ)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備足夠的存儲(chǔ)空間，能夠滿足醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)長(zhǎng)期存儲(chǔ)的需要，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.建立健全醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)設(shè)備的管理和維護(hù)，設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)被非法篡改、泄露或丟失。對(duì)涉及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的操作，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的日志記錄，以便于審計(jì)和追溯。3.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，保障醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全。定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（三）數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計(jì)分析1.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)提供便捷的數(shù)據(jù)查詢功能，方便醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門、臨床科室等相關(guān)人員查詢醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。查詢內(nèi)容應(yīng)包括參?；颊呋拘畔?、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算申報(bào)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算清單等，查詢結(jié)果應(yīng)能夠按照不同條件進(jìn)行篩選和排序。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過數(shù)據(jù)分析了解醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務(wù)行為合理性、醫(yī)保結(jié)算工作質(zhì)量等方面的情況。統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)保報(bào)銷金額、報(bào)銷比例、次均費(fèi)用、病種費(fèi)用構(gòu)成、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目使用情況等。3.根據(jù)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，醫(yī)保管理部門應(yīng)撰寫醫(yī)保結(jié)算分析報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保結(jié)算工作總體情況、存在的問題及原因分析、改進(jìn)措施和建議等。醫(yī)保結(jié)算分析報(bào)告應(yīng)定期向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并抄送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（四）數(shù)據(jù)保密與使用規(guī)范1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)數(shù)據(jù)保密的法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的保密管理。未經(jīng)參?；颊咄猓坏蒙米韵蛉魏螁挝换騻€(gè)人提供醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。2.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)只能用于醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)相關(guān)工作，不得用于其他非醫(yī)保業(yè)務(wù)目的。如因工作需要使用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，應(yīng)按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。3.在使用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)使用規(guī)范，不得對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篡改、偽造或泄露。使用完畢后，應(yīng)及時(shí)歸還數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)安全。五、醫(yī)保結(jié)算監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作的全過程監(jiān)督。醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門等應(yīng)各司其職，密切配合，形成監(jiān)督合力。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行抽查核實(shí)，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，以及醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.財(cái)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算資金的財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，嚴(yán)格按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行結(jié)算申報(bào)，防止出現(xiàn)違規(guī)結(jié)算行為。4.審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)審計(jì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性，以及醫(yī)保結(jié)算內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況等。對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)提出審計(jì)意見和建議，并督促相關(guān)部門進(jìn)行整改。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保結(jié)算相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的整改意見和要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位。2.主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公示欄等渠道，向社會(huì)公開醫(yī)保結(jié)算政策、結(jié)算流程、結(jié)算結(jié)果等信息，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。對(duì)參保人員反映的醫(yī)保結(jié)算問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給參保人員。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保結(jié)算工作考核評(píng)價(jià)制度，制定科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行全面、客觀、公正的考核評(píng)價(jià)。考核評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、結(jié)算申報(bào)及時(shí)性、醫(yī)保基金使用合規(guī)性、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性、參保人員滿意度等方面。2.醫(yī)保結(jié)算工作考核評(píng)價(jià)應(yīng)定期進(jìn)行，一般每年一次?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與衛(wèi)生院的績(jī)效分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作成績(jī)突出的部門和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多、工作不力的部門和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。3.根據(jù)醫(yī)保結(jié)算工作考核評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施和工作計(jì)劃，不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算工作水平。六、醫(yī)保結(jié)算違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，騙取醫(yī)?；?。分解住院、掛床住院，套取醫(yī)?；稹３夸浄秶召M(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，違規(guī)增加醫(yī)?；鹬С?。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，騙取醫(yī)?；?。為非參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保結(jié)算制度的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，視情節(jié)輕重給予以下處理：追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?，并按照違規(guī)金額的一定比例處以罰款。暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，限期整改。整改期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得申報(bào)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，待整改驗(yàn)收合格后，方可恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，不再承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)。2.對(duì)于因醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為給參保人員造成損失的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)，衛(wèi)生院內(nèi)部將按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)違規(guī)行為責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括批評(píng)教育、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格、給予行政處分等。情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究其法律責(zé)任。（三）違規(guī)行為整改1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違規(guī)處理通知后，應(yīng)立即組織相關(guān)部門和人員對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并制定詳細(xì)的整改方案。整改方案應(yīng)明確整改措施、整改責(zé)任人、整改期限等內(nèi)容。2.按照整改方案要求，認(rèn)真落實(shí)整改措施，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行全面整改。整改過程中，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善醫(yī)保結(jié)算制度和流程，加強(qiáng)對(duì)工