PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感督查制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本督查制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院內(nèi)開展診療活動的所有人員。（三）基本原則1.預防為主原則強調(diào)通過科學有效的管理措施和防控手段，預防醫(yī)院感染的發(fā)生，將感染風險控制在最低水平。2.依法管理原則嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章和標準，依法開展督查工作，確保各項防控措施合法合規(guī)。3.全員參與原則醫(yī)院感染防控涉及各個部門、各個崗位，要求全體工作人員積極參與，履行各自職責，共同做好醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進原則通過定期督查、分析評估，不斷發(fā)現(xiàn)問題，采取針對性措施加以改進，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）院感管理委員會1.成立由衛(wèi)生院院長擔任主任，副院長擔任副主任，各科室負責人為成員的醫(yī)院感染管理委員會。2.職責認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范并組織實施。研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，定期召開會議，分析醫(yī)院感染形勢，制定防控策略和措施。負責對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、指導、考核，對違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的行為提出處理意見。（二）院感管理部門1.設立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。2.職責具體落實醫(yī)院感染管理委員會的各項決議，制定并組織實施醫(yī)院感染管理工作計劃。負責對醫(yī)院感染病例及感染暴發(fā)事件進行監(jiān)測、調(diào)查、分析、報告和控制，及時采取有效措施防止感染的傳播和擴散。對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督檢查，指導各科室做好醫(yī)院感染防控工作。組織開展醫(yī)院感染知識培訓，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報工作進展情況，提出改進建議。（三）科室院感管理小組1.各科室成立以科室主任為組長，護士長及兼職院感監(jiān)控員為成員的科室醫(yī)院感染管理小組。2.職責負責本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實，組織本科室人員學習醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能。督促本科室人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，對本科室醫(yī)院感染防控工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。及時報告本科室醫(yī)院感染病例及疑似病例，配合醫(yī)院感染管理部門做好調(diào)查處理工作。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作。三、督查內(nèi)容與方法（一）督查內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理組織建設檢查醫(yī)院感染管理委員會、院感管理部門及科室院感管理小組的成立情況、人員配備及職責履行情況。查看醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范的制定及執(zhí)行情況。2.醫(yī)院感染監(jiān)測檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作的開展情況。查看監(jiān)測資料的完整性、準確性及分析報告情況，是否及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢。3.消毒隔離措施檢查各科室消毒滅菌設備的配備及使用情況，消毒滅菌方法是否符合規(guī)范要求。查看醫(yī)療器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌及存放情況，是否做到一人一用一消毒或滅菌。檢查隔離病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等重點科室的隔離措施落實情況，是否嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4.醫(yī)療廢物管理查看醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存及處置情況，是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)規(guī)定。檢查醫(yī)療廢物登記資料的完整性，是否有交接記錄，登記內(nèi)容是否準確。5.手衛(wèi)生檢查醫(yī)務人員手衛(wèi)生設施的配備情況，如洗手池、洗手液、干手用品等是否齊全。觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，是否按照規(guī)范要求正確洗手或使用速干手消毒劑。6.抗菌藥物合理使用檢查抗菌藥物管理制度的執(zhí)行情況，是否有抗菌藥物分級管理目錄，是否嚴格掌握抗菌藥物使用指征。查看抗菌藥物使用記錄，統(tǒng)計抗菌藥物使用率、使用強度等指標，分析是否存在不合理使用情況。（二）督查方法1.日常檢查院感管理部門工作人員定期對各科室進行日常巡查，采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改?？剖以焊泄芾硇〗M每日對本科室工作進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄。2.定期督查每月組織一次全院性的醫(yī)院感染管理督查，由院感管理委員會成員及院感管理部門人員組成督查組，按照督查內(nèi)容對各科室進行全面檢查。每季度對醫(yī)院感染管理工作進行綜合評估，分析存在的問題，提出改進措施和建議。3.專項督查根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的重點和難點問題，適時開展專項督查，如醫(yī)療廢物管理專項督查、消毒隔離專項督查等。針對醫(yī)院感染暴發(fā)或流行事件，及時啟動專項督查，深入調(diào)查原因，采取有效控制措施。四、督查結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋1.每次督查結(jié)束后，督查組應及時整理督查結(jié)果，形成督查報告，向被督查科室反饋存在的問題及不足。2.督查報告應詳細列出問題清單、整改要求及整改期限，并由被督查科室負責人簽字確認。（二）整改措施1.被督查科室針對反饋的問題，應認真分析原因，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人及整改時間節(jié)點。2.整改措施應具有針對性和可操作性，能夠有效解決存在的問題，確保醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。（三）整改跟蹤1.院感管理部門負責對各科室整改情況進行跟蹤檢查，定期了解整改工作進展情況。2.對整改不力或拒不整改的科室，應及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報，按照相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。（四）效果評價1.整改期限屆滿后，院感管理部門對整改效果進行評價，通過復查、查看相關(guān)指標變化等方式，驗證整改措施的有效性。2.如果整改效果未達到預期目標，應要求科室重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)進行整改，直至問題得到徹底解決。五、培訓與教育（一）培訓計劃1.院感管理部門根據(jù)醫(yī)院感染管理工作實際需求，制定年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間及培訓方式等。2.培訓計劃應涵蓋醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控技術(shù)、消毒隔離知識、手衛(wèi)生規(guī)范、抗菌藥物合理使用等方面。（二）培訓方式1.集中授課定期組織全院工作人員參加醫(yī)院感染管理知識集中培訓，邀請專家進行授課，系統(tǒng)講解相關(guān)知識和技能。2.現(xiàn)場培訓針對重點科室、重點環(huán)節(jié)或新開展的診療技術(shù)，由院感管理部門工作人員進行現(xiàn)場培訓，指導工作人員正確操作。3.網(wǎng)絡培訓利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，上傳醫(yī)院感染管理相關(guān)學習資料，供工作人員自主學習，定期開展在線考核，檢驗學習效果。4.案例分析收集醫(yī)院感染典型案例，組織工作人員進行案例分析討論，從中吸取經(jīng)驗教訓，提高防控意識和能力。（三）培訓效果評估1.采用理論考試、操作考核、問卷調(diào)查等方式對培訓效果進行評估。2.了解工作人員對培訓內(nèi)容的掌握程度及在實際工作中的應用情況，分析培訓效果與工作實際需求之間的差距，為改進培訓工作提供依據(jù)。六、獎懲制度（一）獎勵1.對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.表彰和獎勵方式包括通報表揚、頒發(fā)榮譽證書、給予物質(zhì)獎勵等，以激勵全體工作人員積極參與醫(yī)院感染管理工作。（二