PAGE衛(wèi)生站診療登記制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生站診療登記工作，確保醫(yī)療服務(wù)信息的準(zhǔn)確記錄與有效管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本站所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中的診療登記工作，包括門診、急診、住院等各類診療服務(wù)。3.基本原則診療登記工作應(yīng)遵循合法、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、保密的原則。嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，如實(shí)記錄患者診療信息，確保信息的真實(shí)性和完整性。及時(shí)進(jìn)行登記，不得延誤，以便為醫(yī)療決策提供依據(jù)。同時(shí)，保護(hù)患者隱私，防止信息泄露。二、登記內(nèi)容與要求1.患者基本信息登記患者就診時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確登記姓名、性別、年齡（出生日期）、職業(yè)、聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)碼、家庭住址等）、身份證號(hào)碼等基本信息。對(duì)于無(wú)法提供身份證號(hào)碼的患者，應(yīng)登記其他有效身份識(shí)別信息，如醫(yī)保卡號(hào)等，并在備注中注明原因。2.就診信息登記詳細(xì)記錄就診日期、就診科室、醫(yī)生姓名、診斷結(jié)果（包括初步診斷、最終診斷）。準(zhǔn)確記錄病情摘要，包括癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，應(yīng)客觀、真實(shí)、完整地反映患者病情。對(duì)于復(fù)診患者，應(yīng)記錄上次就診日期、診斷結(jié)果及治療情況，以便醫(yī)生了解病情變化。3.治療信息登記記錄治療措施，如用藥名稱、劑量、用法、療程，手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生等。對(duì)于特殊治療，如輸血、特殊檢查（如CT、MRI等）應(yīng)詳細(xì)登記相關(guān)信息，包括操作醫(yī)生、時(shí)間及檢查結(jié)果等。4.費(fèi)用信息登記準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)（西藥、中成藥、中藥飲片）、材料費(fèi)等。詳細(xì)記錄醫(yī)保報(bào)銷情況，包括報(bào)銷金額、報(bào)銷比例、醫(yī)保類型（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等），以及自費(fèi)項(xiàng)目及金額。5.登記要求登記人員應(yīng)具備專業(yè)知識(shí)，熟悉診療流程，確保登記信息準(zhǔn)確無(wú)誤。登記信息應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位，不得隨意簡(jiǎn)化或縮寫。對(duì)于信息變更或補(bǔ)充，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，并注明變更原因及時(shí)間。三、登記流程1.掛號(hào)登記患者到達(dá)衛(wèi)生站后，首先在掛號(hào)處進(jìn)行掛號(hào)登記。掛號(hào)人員根據(jù)患者需求，選擇相應(yīng)科室及醫(yī)生，并收取掛號(hào)費(fèi)用。掛號(hào)人員將患者基本信息錄入掛號(hào)系統(tǒng)，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等，并打印掛號(hào)憑證，注明就診科室、醫(yī)生姓名、就診時(shí)間等信息。2.就診登記患者持掛號(hào)憑證前往相應(yīng)科室就診，科室護(hù)士或醫(yī)生助理在患者就診前，再次核對(duì)患者基本信息，并將就診信息錄入診療系統(tǒng)，包括就診日期、科室、醫(yī)生姓名等。醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診斷、檢查、治療過程中，實(shí)時(shí)記錄病情摘要、診斷結(jié)果、治療措施等信息，確保信息的連貫性和準(zhǔn)確性。3.檢查檢驗(yàn)登記患者如需進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，檢查檢驗(yàn)科室工作人員在檢查檢驗(yàn)前，核對(duì)患者身份信息，并將檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、時(shí)間、操作人員等信息錄入系統(tǒng)。檢查檢驗(yàn)完成后，及時(shí)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入系統(tǒng)，并反饋給相關(guān)科室醫(yī)生。4.治療登記治療科室工作人員在進(jìn)行治療操作前，核對(duì)患者信息，將治療措施、治療時(shí)間、操作人員等信息準(zhǔn)確登記。治療過程中如出現(xiàn)特殊情況或變更治療方案，應(yīng)及時(shí)登記并注明原因。5.費(fèi)用登記收費(fèi)處工作人員根據(jù)各科室提供的診療信息，準(zhǔn)確錄入各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算。定期對(duì)費(fèi)用信息進(jìn)行核對(duì)，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。四、登記信息的存儲(chǔ)與管理1.存儲(chǔ)方式診療登記信息采用電子存儲(chǔ)方式，使用專業(yè)的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。定期對(duì)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全的存儲(chǔ)設(shè)備上，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。2.存儲(chǔ)期限患者診療登記信息應(yīng)至少保存[X]年，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保審核、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等需求。對(duì)于涉及重大醫(yī)療事件或特殊患者的信息，應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定延長(zhǎng)保存期限。3.信息安全管理建立信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)診療登記信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。對(duì)系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，設(shè)置不同的操作權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和修改相關(guān)信息。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，及時(shí)更新系統(tǒng)軟件和安全補(bǔ)丁，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和病毒感染。4.信息查詢與使用授權(quán)人員因醫(yī)療服務(wù)需要、醫(yī)療質(zhì)量控制、科研教學(xué)等目的，可按照規(guī)定程序查詢?cè)\療登記信息。查詢信息應(yīng)遵循最小化原則，不得隨意擴(kuò)大查詢范圍，確?；颊唠[私得到保護(hù)。如需使用診療登記信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘等工作，應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，并確保數(shù)據(jù)使用符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。五、登記人員職責(zé)1.掛號(hào)人員職責(zé)熱情接待患者，準(zhǔn)確解答患者關(guān)于掛號(hào)的疑問，指導(dǎo)患者選擇合適的科室和醫(yī)生。嚴(yán)格按照規(guī)定收取掛號(hào)費(fèi)用，開具掛號(hào)憑證，確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。及時(shí)將掛號(hào)信息錄入掛號(hào)系統(tǒng)，并妥善保管掛號(hào)憑證存根。2.科室登記人員職責(zé)在患者就診前，認(rèn)真核對(duì)患者基本信息，確保信息準(zhǔn)確。協(xié)助醫(yī)生完成就診信息的登記工作，包括病情摘要記錄、診斷結(jié)果錄入等，保證信息的完整性和準(zhǔn)確性。負(fù)責(zé)科室內(nèi)部診療登記信息的整理和統(tǒng)計(jì)工作，定期上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。3.檢查檢驗(yàn)登記人員職責(zé)在檢查檢驗(yàn)前，仔細(xì)核對(duì)患者身份信息，確保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與患者信息一致。準(zhǔn)確登記檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、時(shí)間、操作人員等信息，及時(shí)錄入檢查檢驗(yàn)結(jié)果。對(duì)檢查檢驗(yàn)設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)和管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行，保證登記信息的準(zhǔn)確性。4.治療登記人員職責(zé)在治療操作前，嚴(yán)格核對(duì)患者信息，確保治療措施與患者病情相符。–詳細(xì)記錄治療過程中的各項(xiàng)信息，包括治療時(shí)間、操作人員、治療效果及特殊情況等。負(fù)責(zé)治療科室內(nèi)部登記信息的審核和整理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)人員溝通解決。5.費(fèi)用登記人員職責(zé)根據(jù)各科室提供的診療信息，準(zhǔn)確錄入各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。熟練掌握醫(yī)保政策和報(bào)銷流程，及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算手續(xù)，保證醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤。定期對(duì)費(fèi)用信息進(jìn)行核對(duì)和統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提供數(shù)據(jù)支持。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制成立診療登記工作監(jiān)督小組，由衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)部門人員組成。監(jiān)督小組定期對(duì)診療登記工作進(jìn)行檢查，包括登記信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，登記流程的執(zhí)行情況，信息安全管理等方面。設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及員工對(duì)診療登記工作中存在問題的投訴舉報(bào)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.考核辦法制定診療登記工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)登記人員的工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果與登記人員的