PAGE衛(wèi)生院電子病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院電子病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中使用電子病歷的相關(guān)管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保電子病歷的管理和使用符合法律要求。2.真實(shí)性原則：電子病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的醫(yī)療信息。3.完整性原則：涵蓋患者從就診到出院全過程的醫(yī)療記錄，包括各種檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療等信息。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，防止電子病歷信息泄露。5.安全性原則：采取有效措施保障電子病歷系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞和非法訪問。二、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與管理（一）系統(tǒng)選型與采購(gòu)1.根據(jù)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)需求和發(fā)展規(guī)劃，選擇符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)。2.在采購(gòu)過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)院采購(gòu)管理制度進(jìn)行招標(biāo)、選型等工作，確保系統(tǒng)的功能、性能、安全性等滿足本院實(shí)際需求。（二）系統(tǒng)安裝與調(diào)試1.由專業(yè)技術(shù)人員按照系統(tǒng)安裝指南進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)的安裝，確保安裝過程順利，無技術(shù)故障。2.安裝完成后，進(jìn)行全面的系統(tǒng)調(diào)試，包括功能測(cè)試、數(shù)據(jù)對(duì)接、網(wǎng)絡(luò)連接等，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行，各項(xiàng)功能符合設(shè)計(jì)要求。（三）系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)1.建立系統(tǒng)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的日常維護(hù)工作，包括服務(wù)器維護(hù)、軟件更新、數(shù)據(jù)備份等。2.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估和分析，根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步的需求，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)，確保系統(tǒng)功能的先進(jìn)性和適用性。（四）系統(tǒng)安全管理1.制定系統(tǒng)安全管理制度，明確系統(tǒng)安全責(zé)任，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密技術(shù)等措施，保障系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全。2.對(duì)系統(tǒng)用戶進(jìn)行權(quán)限管理，根據(jù)崗位職責(zé)和工作需求，設(shè)置不同的操作權(quán)限，防止非法訪問和數(shù)據(jù)篡改。3.定期進(jìn)行系統(tǒng)安全漏洞掃描和修復(fù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。三、電子病歷的創(chuàng)建與錄入（一）病歷創(chuàng)建1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)開始時(shí)，應(yīng)及時(shí)創(chuàng)建患者的電子病歷，確保病歷信息的及時(shí)性和完整性。2.病歷創(chuàng)建應(yīng)遵循相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和診療流程，準(zhǔn)確記錄患者基本信息、就診信息、診斷信息等。（二）信息錄入1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范，認(rèn)真、準(zhǔn)確地錄入患者的各項(xiàng)醫(yī)療信息，包括病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案等。2.錄入過程中應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)信息的準(zhǔn)確性，避免錄入錯(cuò)誤或遺漏重要信息。3.對(duì)于需要多人協(xié)作完成的病歷錄入，應(yīng)明確各人員的職責(zé)和分工，確保錄入工作的有序進(jìn)行。（三）病歷審核1.病歷錄入完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或具有審核權(quán)限的人員進(jìn)行審核。2.審核人員應(yīng)仔細(xì)檢查病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性和規(guī)范性，對(duì)存在的問題及時(shí)提出修改意見，確保病歷質(zhì)量。3.審核通過后的病歷方可正式歸檔保存。四、電子病歷的存儲(chǔ)與備份（一）存儲(chǔ)管理1.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，服務(wù)器應(yīng)具備冗余備份和數(shù)據(jù)恢復(fù)功能。2.按照數(shù)據(jù)分類和存儲(chǔ)規(guī)范，對(duì)電子病歷進(jìn)行合理存儲(chǔ)，便于數(shù)據(jù)的查詢、檢索和管理。3.建立數(shù)據(jù)存儲(chǔ)目錄結(jié)構(gòu)，明確不同類型數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)位置和命名規(guī)則，確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的規(guī)范性和可識(shí)別性。（二）備份管理1.制定電子病歷數(shù)據(jù)備份策略，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份方式可采用全量備份、增量備份等。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在與主服務(wù)器物理隔離的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放，以防止因自然災(zāi)害、硬件故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性和完整性。五、電子病歷的使用與權(quán)限管理（一）使用規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的操作流程使用電子病歷系統(tǒng)，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置和數(shù)據(jù)內(nèi)容。2.在使用電子病歷過程中，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病歷信息。3.電子病歷僅供本院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中使用，未經(jīng)授權(quán)不得外傳或用于其他非醫(yī)療用途。（二）權(quán)限設(shè)置1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)和工作需求，設(shè)置不同的電子病歷操作權(quán)限，包括病歷創(chuàng)建、編輯、審核、查詢、打印等。2.權(quán)限設(shè)置應(yīng)遵循最小化原則，確保醫(yī)務(wù)人員只能訪問和操作與其職責(zé)相關(guān)的病歷信息。3.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置與崗位職責(zé)相符。（三）遠(yuǎn)程訪問1.對(duì)于因工作需要遠(yuǎn)程訪問電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)按照醫(yī)院遠(yuǎn)程訪問管理制度進(jìn)行申請(qǐng)和審批。2.遠(yuǎn)程訪問應(yīng)采用安全可靠的網(wǎng)絡(luò)連接方式，并采取必要的安全防護(hù)措施，確保數(shù)據(jù)傳輸安全。3.遠(yuǎn)程訪問人員應(yīng)嚴(yán)格遵守系統(tǒng)操作規(guī)范和安全要求，不得在非授權(quán)設(shè)備上訪問電子病歷系統(tǒng)。六、電子病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.制定電子病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等要求。2.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以及本院的醫(yī)療質(zhì)量管理要求。（二）質(zhì)量檢查1.定期對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查方式可采用隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等。2.質(zhì)量檢查內(nèi)容包括病歷基本信息的完整性、診斷與治療的合理性、醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、病程記錄的及時(shí)性等。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，督促其進(jìn)行整改。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)電子病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問題和原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，不斷完善電子病歷質(zhì)量控制機(jī)制，提高病歷質(zhì)量。七、電子病歷的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1.確定電子病歷統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，包括病歷書寫合格率、平均住院日、診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率等。2.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)應(yīng)能夠反映本院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的實(shí)際情況。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)1.利用電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能，定期對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，確保統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可靠性。（三）分析與應(yīng)用1.對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.根據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的管理措施，如優(yōu)化診療流程、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理等，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。八、電子病歷的法律責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防范（一）法律責(zé)任1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，確保電子病歷的合法使用，因違反法律法規(guī)導(dǎo)致的法律責(zé)任由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。2.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷管理的法律意識(shí)培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的法律風(fēng)險(xiǎn)防范能力。（二）風(fēng)險(xiǎn)防范1.建立電子病歷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行情況、數(shù)據(jù)安全等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.針對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施、完善系統(tǒng)應(yīng)急處置預(yù)案等。3.加強(qiáng)與信息安