PAGE衛(wèi)生院大病醫(yī)保規(guī)章制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生院大病醫(yī)保工作流程，確保大病醫(yī)保政策在我院有效實(shí)施，保障參保患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，特制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于我院全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員以及參與大病醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)部門和人員。（三）依據(jù)本規(guī)章制度依據(jù)國家及地方有關(guān)大病醫(yī)保的法律法規(guī)、政策文件以及醫(yī)保管理相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、大病醫(yī)保政策概述（一）大病醫(yī)保定義大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。（二）保障范圍1.納入大病醫(yī)保保障范圍需符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的大病病種目錄，我院將按照目錄要求準(zhǔn)確界定參保患者的大病情況。2.對(duì)于目錄范圍內(nèi)的大病治療，包括但不限于住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊慢性病費(fèi)用等，納入大病醫(yī)保報(bào)銷范疇。（三）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1.大病醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行，一般在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。2.報(bào)銷額度設(shè)有上限，具體額度以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。（四）結(jié)算方式1.我院與醫(yī)保部門采用定期結(jié)算的方式，按照規(guī)定提交大病醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)數(shù)據(jù)及資料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算過程中遵循醫(yī)保部門的結(jié)算流程和要求，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。三、參保患者就醫(yī)管理（一）就診流程1.參?；颊叱轴t(yī)?？ɑ蛴行矸葑C件到我院掛號(hào)就診，掛號(hào)時(shí)應(yīng)告知掛號(hào)人員為大病醫(yī)保患者。2.首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、病情，進(jìn)行必要的檢查診斷，確定是否為大病醫(yī)保保障范圍內(nèi)的疾病，并按照診療規(guī)范進(jìn)行治療。3.如需住院治療，患者應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)，向住院處提供醫(yī)?？跋嚓P(guān)大病醫(yī)保證明材料，住院處核實(shí)后按照醫(yī)保政策辦理住院登記。（二）信息登記與變更1.醫(yī)護(hù)人員在診療過程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者基本信息、醫(yī)保信息、大病診斷信息等，確保信息完整準(zhǔn)確。2.若患者醫(yī)保信息發(fā)生變更，如參保狀態(tài)、聯(lián)系方式等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保管理部門進(jìn)行信息更新。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定1.對(duì)于需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的大病醫(yī)?；颊?，我院應(yīng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程辦理相關(guān)手續(xù)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)需經(jīng)我院醫(yī)保管理部門審核同意，并報(bào)醫(yī)保部門備案，患者應(yīng)前往指定的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，患者應(yīng)及時(shí)將住院病歷、診斷證明等資料送回我院醫(yī)保管理部門，以便后續(xù)報(bào)銷結(jié)算。四、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范（一）診療行為規(guī)范1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.嚴(yán)禁過度醫(yī)療行為，避免不必要的檢查、治療和用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。（二）醫(yī)療費(fèi)用控制1.我院應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)大病醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常情況并采取措施進(jìn)行干預(yù)。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄，不得超目錄范圍收費(fèi)。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保目錄外自費(fèi)項(xiàng)目的管理，在使用前應(yīng)充分告知患者并征得同意。（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對(duì)大病醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，包括醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面。2.設(shè)立意見箱、投訴電話等，接受患者及家屬的監(jiān)督和投訴，對(duì)投訴問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給患者。五、醫(yī)保報(bào)銷管理（一）報(bào)銷申請(qǐng)材料1.參?；颊咴诔鲈航Y(jié)算或門診特殊慢性病報(bào)銷時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保部門要求提供完整的報(bào)銷申請(qǐng)材料，包括住院病歷、費(fèi)用清單、診斷證明、醫(yī)?？◤?fù)印件等。2.我院醫(yī)保管理部門應(yīng)指導(dǎo)患者準(zhǔn)備齊全報(bào)銷材料，并對(duì)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。（二）報(bào)銷審核流程1.醫(yī)保管理部門收到患者報(bào)銷申請(qǐng)材料后，按照醫(yī)保政策進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括費(fèi)用明細(xì)、診療項(xiàng)目、報(bào)銷比例等。2.初審合格后，將報(bào)銷材料提交至醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)審，醫(yī)保部門對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行最終審核。3.對(duì)于審核不通過的報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)通知患者并說明原因，指導(dǎo)患者補(bǔ)充或更正材料。（三）報(bào)銷支付1.經(jīng)醫(yī)保部門復(fù)審?fù)ㄟ^的報(bào)銷費(fèi)用，由醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間支付給我院。2.我院收到醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷金額支付給患者或通知患者前來領(lǐng)取。六、醫(yī)保基金管理（一）基金使用原則1.嚴(yán)格按照大病醫(yī)?；鸬氖褂梅秶鸵?guī)定用途使用基金，確保基金專款專用。2.遵循公平、公正、公開的原則，合理使用基金，提高基金使用效益。（二）基金財(cái)務(wù)管理1.我院應(yīng)建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，設(shè)立專門賬戶，對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行單獨(dú)核算。2.財(cái)務(wù)人員應(yīng)按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保部門要求，準(zhǔn)確記錄醫(yī)?；鸬氖罩闆r，定期編制財(cái)務(wù)報(bào)表。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)的監(jiān)督檢查，確保基金財(cái)務(wù)安全。（三）基金風(fēng)險(xiǎn)防控1.建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并采取措施加以防范。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫膬?nèi)部審計(jì)，定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理等情況進(jìn)行審計(jì)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。七、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.我院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，確保醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參?；颊咝畔⒐芾怼⑨t(yī)療費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷審核、統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足大病醫(yī)保工作的需要。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、加密等安全措施，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格控制用戶訪問權(quán)限，確保信息安全。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括大病醫(yī)?；颊呔歪t(yī)人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷情況等，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，總結(jié)大病醫(yī)保工作中的經(jīng)驗(yàn)和問題，提出改進(jìn)措施和建議。八、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括大病醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等。2.通過培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，確保醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)保要求。3.對(duì)新入職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保專項(xiàng)培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保工作流程和要求。（二）醫(yī)保宣傳1.利用多種渠道開展大病醫(yī)保政策宣傳，如醫(yī)院宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號(hào)等，向參?；颊呒凹覍傩麄鞔蟛♂t(yī)保政策、報(bào)銷流程等內(nèi)容。2.在門診、住院部等顯著位置張貼醫(yī)保宣傳海報(bào)，方便患者了解醫(yī)保信息。3.定期組織醫(yī)保政策咨詢活動(dòng)，現(xiàn)場解答患者及家屬關(guān)于大病醫(yī)保的疑問。九、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立醫(yī)保監(jiān)督小組，定期對(duì)我院大病醫(yī)保工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保報(bào)銷管理、基金使用等方面。2.監(jiān)督小組應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見，督促相關(guān)部門和人員進(jìn)行整改。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門的工作，按照要求提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.對(duì)于醫(yī)保部門提出的問題和整改要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各科室和相關(guān)人員的大病醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情