PAGE衛(wèi)生院落實(shí)自查制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查制度實(shí)施方案。本制度旨在通過(guò)定期的自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院在醫(yī)療、管理、服務(wù)等方面存在的問(wèn)題，并采取有效措施加以整改，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作合法合規(guī)、高效有序運(yùn)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等，以及衛(wèi)生院的各個(gè)科室、部門(mén)，涵蓋醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理、后勤保障等各個(gè)環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保自查工作合法合規(guī)，不走過(guò)場(chǎng)。2.全面覆蓋原則對(duì)衛(wèi)生院的各個(gè)方面進(jìn)行全面自查，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、人員資質(zhì)、藥品管理、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境管理等，不留死角。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，深入查找衛(wèi)生院存在的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定針對(duì)性的整改措施，切實(shí)加以改進(jìn)。4.持續(xù)改進(jìn)原則將自查作為衛(wèi)生院持續(xù)改進(jìn)工作的重要手段，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善管理制度和工作流程，提高衛(wèi)生院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查醫(yī)生是否嚴(yán)格按照疾病診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診斷和治療，病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。核對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具、執(zhí)行是否及時(shí)、準(zhǔn)確，有無(wú)漏開(kāi)、錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是否有簽字確認(rèn)。2.醫(yī)療安全管理查看醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度是否落實(shí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等是否進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估和防范。檢查醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理機(jī)制是否健全，對(duì)發(fā)生的不良事件是否及時(shí)上報(bào)、分析原因并采取改進(jìn)措施。核實(shí)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行是否正常，急救藥品、器材是否齊全、完好，處于備用狀態(tài)。3.護(hù)理質(zhì)量檢查護(hù)理人員是否嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，護(hù)理記錄是否真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。查看病房管理是否規(guī)范，患者生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理是否落實(shí)到位，患者滿意度調(diào)查結(jié)果如何。（二）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.人員資質(zhì)審核核查所有工作人員的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)等是否齊全、有效，是否在有效期內(nèi)注冊(cè)。檢查新入職人員是否經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的招聘程序，入職手續(xù)是否完備，人員檔案是否健全。2.培訓(xùn)與繼續(xù)教育審查衛(wèi)生院年度培訓(xùn)計(jì)劃是否合理、可行，培訓(xùn)內(nèi)容是否符合崗位需求和行業(yè)發(fā)展要求。查看培訓(xùn)記錄是否完整，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等，工作人員是否按時(shí)參加培訓(xùn)并考核合格。了解工作人員繼續(xù)教育情況，是否按照規(guī)定完成學(xué)分要求，有無(wú)參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等。（三）藥品管理1.藥品采購(gòu)與驗(yàn)收檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品，有無(wú)索證索票。查看藥品驗(yàn)收記錄是否詳細(xì)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、有效期、質(zhì)量狀況等，驗(yàn)收人員簽字是否齊全。2.藥品儲(chǔ)存與保管核實(shí)藥房藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，溫濕度是否適宜，藥品擺放是否整齊、分類(lèi)存放。檢查藥品養(yǎng)護(hù)記錄是否完整，對(duì)近效期藥品是否有催銷(xiāo)措施，有無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品。3.藥品調(diào)配與使用查看藥房工作人員調(diào)配藥品是否準(zhǔn)確、規(guī)范，有無(wú)差錯(cuò)發(fā)生，調(diào)配記錄是否完整。檢查臨床科室藥品使用是否合理，有無(wú)濫用、超劑量使用藥品等情況，是否進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告。（四）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行審查財(cái)務(wù)管理制度是否健全，各項(xiàng)財(cái)務(wù)審批流程是否規(guī)范，有無(wú)違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律的行為。檢查財(cái)務(wù)賬目是否清晰、準(zhǔn)確，會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表是否符合財(cái)務(wù)法規(guī)要求，賬目是否定期審計(jì)。2.收費(fèi)管理核實(shí)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門(mén)規(guī)定，有無(wú)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題。查看收費(fèi)票據(jù)使用是否規(guī)范，有無(wú)開(kāi)具虛假票據(jù)、票據(jù)丟失等情況，收費(fèi)是否及時(shí)上繳。3.專(zhuān)項(xiàng)資金管理檢查衛(wèi)生院專(zhuān)項(xiàng)資金（如醫(yī)保資金、公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金等）的使用是否專(zhuān)款專(zhuān)用，有無(wú)截留、挪用現(xiàn)象。查看專(zhuān)項(xiàng)資金使用審批手續(xù)是否完備，資金使用效益是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，有無(wú)績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告。（五）設(shè)備設(shè)施管理1.設(shè)備采購(gòu)與驗(yàn)收審查設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃是否合理，采購(gòu)程序是否合規(guī)，是否經(jīng)過(guò)論證、審批。檢查設(shè)備驗(yàn)收記錄是否齊全，包括設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、技術(shù)參數(shù)、質(zhì)量狀況等，驗(yàn)收人員簽字是否完整。2.設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)核實(shí)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度是否落實(shí)，設(shè)備是否定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)，有無(wú)維護(hù)保養(yǎng)記錄。查看設(shè)備維修記錄是否詳細(xì)，對(duì)突發(fā)故障設(shè)備是否及時(shí)維修，維修后是否進(jìn)行性能檢測(cè)。3.設(shè)施環(huán)境管理檢查衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，房屋、水電、消防等設(shè)施是否完好、正常運(yùn)行。查看環(huán)境衛(wèi)生狀況是否良好，醫(yī)療廢物處理是否規(guī)范，有無(wú)污染環(huán)境的隱患。三、自查組織與實(shí)施（一）自查組織架構(gòu)成立衛(wèi)生院自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的日常組織協(xié)調(diào)和具體實(shí)施。（二）自查周期衛(wèi)生院實(shí)行定期自查制度，每月開(kāi)展一次全面自查，每季度進(jìn)行一次重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)自查，每年進(jìn)行一次年度綜合自查。（三）自查人員安排根據(jù)自查內(nèi)容和范圍，由各科室負(fù)責(zé)人組織本科室人員進(jìn)行自查，同時(shí)抽調(diào)相關(guān)職能部門(mén)人員組成聯(lián)合檢查組，對(duì)重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行交叉檢查。(四)自查實(shí)施步驟1.準(zhǔn)備階段制定自查計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法、時(shí)間安排和人員分工。收集整理相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度、文件資料等，作為自查依據(jù)。準(zhǔn)備自查所需的表格、記錄冊(cè)等工具。2.自查階段各科室按照自查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室工作進(jìn)行全面自查，認(rèn)真填寫(xiě)自查表格，詳細(xì)記錄自查情況。聯(lián)合檢查組按照分工對(duì)重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，深入查找存在的問(wèn)題。自查人員在自查過(guò)程中要注重證據(jù)收集，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要拍照、留存相關(guān)資料。3.匯總分析階段各科室將自查結(jié)果報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，辦公室對(duì)各科室自查情況進(jìn)行匯總整理。組織相關(guān)人員對(duì)匯總的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，查找問(wèn)題根源，評(píng)估問(wèn)題的嚴(yán)重程度和影響范圍。4.整改階段根據(jù)分析結(jié)果，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、整改期限。整改責(zé)任部門(mén)按照整改措施認(rèn)真組織整改，確保問(wèn)題得到有效解決。整改過(guò)程中要定期向自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況，對(duì)整改難度較大的問(wèn)題要及時(shí)研究解決。5.復(fù)查階段自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，驗(yàn)證整改措施是否落實(shí)到位，問(wèn)題是否得到徹底解決。對(duì)復(fù)查不合格的科室，責(zé)令重新整改，直至達(dá)到要求。四、自查結(jié)果處理（一）建立問(wèn)題臺(tái)賬對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，建立問(wèn)題臺(tái)賬，包括問(wèn)題描述、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、責(zé)任科室、責(zé)任人、整改措施、整改期限等信息，確保問(wèn)題清晰、責(zé)任明確、整改可追溯。（二）分類(lèi)處理1.立即整改類(lèi)對(duì)能夠立即糾正的問(wèn)題，如藥品擺放不規(guī)范、收費(fèi)票據(jù)填寫(xiě)錯(cuò)誤等，要求責(zé)任科室或責(zé)任人立即整改，整改完成后報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。2.限期整改類(lèi)對(duì)需要一定時(shí)間和資源進(jìn)行整改的問(wèn)題，如設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位、科室管理制度不完善等，下達(dá)限期整改通知書(shū)，明確整改期限和要求，整改責(zé)任部門(mén)要按時(shí)提交整改報(bào)告。3.長(zhǎng)期整改類(lèi)對(duì)涉及面廣、整改難度大的問(wèn)題，如衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施改造、人員資質(zhì)培訓(xùn)體系優(yōu)化等，制定長(zhǎng)期整改計(jì)劃，明確階段性目標(biāo)和措施，持續(xù)推進(jìn)整改工作。（三）責(zé)任追究對(duì)因工作不力導(dǎo)致問(wèn)題頻發(fā)、造成嚴(yán)重后果的科室或個(gè)人，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究，包括批評(píng)教育、績(jī)效考核扣分、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格、誡勉談話、辭退等。（四）結(jié)果通報(bào)定期對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，表?yè)P(yáng)先進(jìn)科室和個(gè)人，曝光存在問(wèn)題的科室和個(gè)人，促進(jìn)各科室相互學(xué)習(xí)、相互監(jiān)督，共同提高工作質(zhì)量。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)監(jiān)督衛(wèi)生院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)自查制度執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)督，檢查自查工作是否公正、客觀、全面，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督內(nèi)部審計(jì)部門(mén)定期對(duì)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)收支、專(zhuān)項(xiàng)資金使用、設(shè)備采購(gòu)等進(jìn)行審計(jì)，檢查是否符合財(cái)務(wù)制度和相關(guān)規(guī)定，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督積極接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、物價(jià)部門(mén)等的監(jiān)督檢查，并按照要求及時(shí)整改存在的問(wèn)題，不斷規(guī)范衛(wèi)生院管理。（三）考核評(píng)價(jià)將自查制度執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)自查