PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?？刭M(fèi)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾恚?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員以及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各部門和崗位。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)行為合法合規(guī)，杜絕違規(guī)使用醫(yī)?；稹?.合理控費(fèi)原則：在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過科學(xué)管理、規(guī)范診療、合理用藥等措施，有效控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金使用效益。3.質(zhì)量?jī)?yōu)先原則：堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量第一，保障患者得到安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，不得以控費(fèi)為由降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.信息透明原則：建立健全醫(yī)保信息公開制度，定期向社會(huì)公布醫(yī)保費(fèi)用使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，審議醫(yī)保工作重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理日常工作。具體職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)保管理工作流程和規(guī)范；組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳；審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，監(jiān)督醫(yī)保費(fèi)用使用情況；處理醫(yī)保投訴和糾紛；定期向上級(jí)醫(yī)保部門和醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)保工作情況等。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的落實(shí)，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保違規(guī)行為。（四）醫(yī)保管理人員職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作的決策和領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)保工作符合國(guó)家政策法規(guī)要求。定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題，部署醫(yī)保管理工作任務(wù)。監(jiān)督醫(yī)保管理辦公室及各臨床科室醫(yī)保管理小組的工作，對(duì)醫(yī)保工作成效進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.醫(yī)保管理辦公室職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳培訓(xùn)，組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，確保醫(yī)保基金支付合理合規(guī)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)告。建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常情況，采取有效措施進(jìn)行控制和整改。負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋本院醫(yī)保工作情況，爭(zhēng)取醫(yī)保部門支持。處理醫(yī)保投訴和糾紛，維護(hù)患者合法權(quán)益，樹立本院良好醫(yī)保服務(wù)形象。3.臨床科室醫(yī)保管理小組職責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，確保本科室醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范。對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行日常監(jiān)控，分析費(fèi)用構(gòu)成和變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核工作，確保本科室醫(yī)保報(bào)銷信息真實(shí)準(zhǔn)確。配合醫(yī)保管理辦公室處理本科室醫(yī)保違規(guī)行為，積極采取措施整改，防止類似問題再次發(fā)生。4.醫(yī)保管理人員職責(zé)熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)，嚴(yán)格按照規(guī)定審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保醫(yī)?；鹬Ц稖?zhǔn)確無(wú)誤。定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常情況，并向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)保管理辦公室報(bào)告。協(xié)助臨床科室做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用醫(yī)?；稹⑴c醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)和會(huì)議，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和管理能力。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.嚴(yán)格按照與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議要求，履行醫(yī)保服務(wù)責(zé)任和義務(wù)，確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和水平。2.定期對(duì)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，確保服務(wù)協(xié)議各項(xiàng)條款得到有效落實(shí)。（二）醫(yī)保患者就醫(yī)管理1.為醫(yī)?；颊咛峁┍憬荨⒏咝У木歪t(yī)服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。2.在掛號(hào)、就診、檢查、治療、繳費(fèi)、報(bào)銷等環(huán)節(jié)，向患者做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，告知患者醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等信息，確保患者知情權(quán)。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)醫(yī)保患者進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊?。（三）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算工作順利進(jìn)行。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員培訓(xùn)，提高操作人員業(yè)務(wù)水平和操作技能，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確、完整。3.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。四、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與控制（一）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系1.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系，包括醫(yī)保費(fèi)用總額、醫(yī)保報(bào)銷比例、次均費(fèi)用、藥品占比、耗材占比、診療項(xiàng)目費(fèi)用占比等指標(biāo)。2.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)掌握醫(yī)保費(fèi)用變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常情況及時(shí)預(yù)警。（二）醫(yī)保費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程管理，規(guī)范診療行為，避免過度檢查、過度治療、過度用藥等行為。2.合理用藥管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)。加強(qiáng)藥品采購(gòu)管理，嚴(yán)格按照藥品集中采購(gòu)政策采購(gòu)藥品，降低藥品采購(gòu)成本。建立藥品使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)藥品使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)用量異常的藥品及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。3.合理診療項(xiàng)目管理嚴(yán)格執(zhí)行診療項(xiàng)目目錄，規(guī)范診療項(xiàng)目收費(fèi)行為，不得擅自增加或分解診療項(xiàng)目收費(fèi)。加強(qiáng)診療項(xiàng)目審批管理，對(duì)新增診療項(xiàng)目要嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行審批，確保診療項(xiàng)目合理合規(guī)。建立診療項(xiàng)目使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)診療項(xiàng)目使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)使用頻率過高或費(fèi)用過高的診療項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。4.醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算管理加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核管理，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)保報(bào)銷條件和范圍，確保醫(yī)保基金支付合理合規(guī)。建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算定期核對(duì)制度，與醫(yī)保部門及時(shí)核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，妥善處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算糾紛。五、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）醫(yī)保違規(guī)行為界定1.明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于以下行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院、虛記費(fèi)用、串換藥品和診療項(xiàng)目、超醫(yī)保目錄范圍收費(fèi)、不合理診療行為等。（二）醫(yī)保違規(guī)行為處理程序及措施1.發(fā)現(xiàn)與調(diào)查醫(yī)保管理辦公室及各臨床科室醫(yī)保管理小組在日常工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查人員應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)，包括病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單、醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)等，確保證據(jù)真實(shí)、充分、有效。2.認(rèn)定與告知經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，醫(yī)保管理辦公室組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定。認(rèn)定后，向違規(guī)科室或個(gè)人下達(dá)《醫(yī)保違規(guī)行為告知書》，告知其違規(guī)事實(shí)、認(rèn)定依據(jù)、處理措施及申訴渠道等。3.申訴與處理違規(guī)科室或個(gè)人對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為認(rèn)定結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)申訴進(jìn)行審議，根據(jù)審議結(jié)果作出最終處理決定。對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的處理措施包括：責(zé)令整改、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等，同時(shí)按照醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)處理。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）醫(yī)保政策宣傳1.通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種渠道，定期向患者和社會(huì)公眾宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)承諾等信息，提高醫(yī)保政策知曉率。2.在醫(yī)院掛號(hào)處、收費(fèi)處、醫(yī)保辦等地設(shè)置醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺(tái)，安排專人負(fù)責(zé)解答患者關(guān)于醫(yī)保政策的疑問，為患者提供便捷的咨詢服務(wù)。（二）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保報(bào)銷流