2025年重癥死亡案例分析題庫(kù)及答案案例1：老年膿毒癥合并多器官功能障礙死亡分析病史患者男性，78歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，意識(shí)模糊1天”入院。既往2型糖尿病史15年（空腹血糖8-10mmol/L），高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130-140/80-90mmHg）。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），咳黃色膿痰，未系統(tǒng)治療。1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴尿量減少（約300ml/24h）。入院查體：T38.7℃，P125次/分，R28次/分，BP82/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg·min維持），SpO288%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）；意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；雙肺可聞及散在濕啰音；腹軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22.3×10?/L（中性粒細(xì)胞92%），PLT89×10?/L；CRP215mg/L，PCT18.6ng/ml；血?dú)夥治觯‵iO20.4）：pH7.28，PaO258mmHg，PaCO232mmHg，BE-8mmol/L，乳酸4.2mmol/L；血肌酐189μmol/L（基線72μmol/L），尿素氮19.3mmol/L；血糖16.8mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，以右肺為著。入院后予美羅培南1gq8h抗感染、液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg）、去甲腎上腺素升壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg）、胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L）、機(jī)械通氣（容量控制模式，潮氣量450ml，RR20次/分，PEEP8cmH2O）等治療。入院48小時(shí)后，患者血壓需去甲腎上腺素0.8μg/kg·min維持，乳酸持續(xù)＞6mmol/L，血肌酐升至320μmol/L，PLT降至52×10?/L，出現(xiàn)消化道出血（胃管引流出咖啡樣液體約200ml），最終因循環(huán)衰竭死亡。問(wèn)題1：該患者膿毒癥的診斷依據(jù)是什么？答案：診斷依據(jù)包括：①明確感染灶（胸部CT提示肺炎）；②出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)（發(fā)熱、WBC升高、CRP及PCT顯著升高）；③器官功能障礙：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓需血管活性藥物維持）、腎功能損傷（血肌酐較基線升高＞0.3mg/dl或1.5倍）、低氧血癥（PaO2/FiO2=145mmHg＜300）、乳酸升高（＞2mmol/L）；④意識(shí)改變（符合qSOFA評(píng)分中精神狀態(tài)異常）。問(wèn)題2：患者早期識(shí)別膿毒癥休克的關(guān)鍵指標(biāo)有哪些？答案：早期識(shí)別指標(biāo)包括：①低血壓（收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或較基線下降＞40mmHg）；②乳酸升高（＞2mmol/L）；③尿量減少（＜0.5ml/kg·h持續(xù)2小時(shí)）；④意識(shí)狀態(tài)改變（qSOFA評(píng)分≥2分）。該患者入院時(shí)已存在低血壓（需血管活性藥物）、乳酸4.2mmol/L、尿量減少及意識(shí)模糊，符合膿毒癥休克診斷。問(wèn)題3：治療過(guò)程中可能存在的改進(jìn)點(diǎn)有哪些？答案：①液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)：患者從出現(xiàn)癥狀到入院間隔5天，早期未及時(shí)抗感染及補(bǔ)液，可能延誤了黃金6小時(shí)集束化治療；②抗生素覆蓋：老年糖尿病患者肺炎常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌），美羅培南雖為廣譜，但需結(jié)合痰培養(yǎng)調(diào)整（若存在耐藥菌可能需聯(lián)合用藥）；③機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量按理想體重（78歲男性理想體重約65kg）計(jì)算應(yīng)為4-6ml/kg（260-390ml），實(shí)際設(shè)置450ml可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；④血糖控制：目標(biāo)值可調(diào)整為6.1-7.8mmol/L（嚴(yán)格控制可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但該患者血糖16.8mmol/L提示控制不足）；⑤器官支持：患者出現(xiàn)血小板減少及消化道出血，需評(píng)估是否存在DIC（建議檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原），早期使用肝素可能改善微血栓形成。問(wèn)題4：分析患者死亡的主要原因。答案：死亡主因是嚴(yán)重膿毒癥繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）：①循環(huán)衰竭：感染未控制導(dǎo)致持續(xù)炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏及心肌抑制，雖經(jīng)升壓藥物仍無(wú)法維持有效灌注；②急性腎損傷（AKI）：低灌注、炎癥因子及腎毒性藥物（如抗生素）共同作用，進(jìn)展為3期AKI（血肌酐≥3倍基線）；③凝血功能障礙：血小板進(jìn)行性下降、消化道出血提示DIC，加重器官缺血；④呼吸衰竭：ARDS（PaO2/FiO2=145mmHg）合并呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，氧合難以改善，最終因低氧及高碳酸血癥（后期血?dú)饪赡苓M(jìn)展為pH＜7.20）抑制循環(huán)功能。案例2：創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡分析病史患者女性，35歲，因“車(chē)禍致全身多處疼痛、呼吸困難2小時(shí)”入院。既往體健。查體：T36.8℃，P135次/分，R32次/分，BP95/60mmHg（未用升壓藥），SpO282%（面罩吸氧10L/min）；意識(shí)清楚，痛苦面容；左胸壁可見(jiàn)皮下瘀斑，局部壓痛（+），左肺呼吸音低；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；骨盆擠壓痛（+），左下肢活動(dòng)受限。輔助檢查：血常規(guī)WBC14.2×10?/L，Hb105g/L；血?dú)夥治觯‵iO20.6）：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO238mmHg，BE-4mmol/L，乳酸2.1mmol/L；胸部CT示左側(cè)第4-7肋骨骨折，左肺挫傷（大片狀高密度影），右側(cè)肺野散在斑片狀滲出；骨盆X線示左側(cè)恥骨支骨折；腹部超聲未見(jiàn)明顯積液。入院診斷：多發(fā)傷（肋骨骨折、肺挫傷、骨盆骨折）、創(chuàng)傷性休克（代償期）。予補(bǔ)液（晶體液2500ml+膠體液500ml）、鎮(zhèn)痛（芬太尼持續(xù)泵入）、胸帶固定、骨盆兜外固定等治療。入院6小時(shí)后，患者呼吸困難加重，SpO2降至75%（面罩吸氧15L/min），血?dú)夥治觯‵iO21.0）：PaO268mmHg，PaCO245mmHg，考慮ARDS，予氣管插管機(jī)械通氣（潮氣量600ml，RR18次/分，PEEP5cmH2O）。24小時(shí)后復(fù)查胸部CT示雙肺彌漫性滲出（“白肺”），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）85mmHg（FiO20.8），予俯臥位通氣、肌松藥（順阿曲庫(kù)銨）、限制液體入量（1500ml/d）。入院72小時(shí)，患者出現(xiàn)血壓下降（78/45mmHg），乳酸5.3mmol/L，血肌酐176μmol/L，血小板78×10?/L，最終因多器官衰竭死亡。問(wèn)題1：該患者ARDS的診斷依據(jù)是什么？答案：符合柏林定義（2012）：①起病時(shí)間：創(chuàng)傷后7天內(nèi)（實(shí)際2小時(shí)起病，6小時(shí)加重）；②胸部影像：雙肺致密影（非僅肺葉/肺段）；③肺水腫原因：無(wú)法完全用心力衰竭或液體負(fù)荷過(guò)重解釋?zhuān)ɑ颊邿o(wú)基礎(chǔ)心臟病，補(bǔ)液量未超40ml/kg）；④氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：入院6小時(shí)面罩吸氧15L/min（FiO2約0.8）時(shí)PaO252mmHg，計(jì)算為65mmHg（52/0.8），屬于重度ARDS（≤100mmHg）。問(wèn)題2：機(jī)械通氣初始參數(shù)設(shè)置存在哪些問(wèn)題？答案：①潮氣量過(guò)大：患者理想體重約55kg（35歲女性，身高160cm），潮氣量應(yīng)設(shè)置4-6ml/kg（220-330ml），實(shí)際600ml遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致容量傷；②PEEP過(guò)低：重度ARDS建議初始PEEP≥10cmH2O（根據(jù)ARDSnet研究，高PEEP可改善氧合及肺復(fù)張）；③通氣模式選擇：容量控制模式可能增加氣道峰壓（患者肺順應(yīng)性下降時(shí)），可改為壓力控制模式（限制平臺(tái)壓≤30cmH2O）。問(wèn)題3：液體管理的關(guān)鍵原則是什么？該患者可能存在的不足？答案：關(guān)鍵原則是“限制性液體策略”（維持有效循環(huán)的前提下減少液體入量），目標(biāo)是保持中心靜脈壓（CVP）4-8mmHg（或肺動(dòng)脈楔壓8-12mmHg）。該患者入院早期補(bǔ)液2500ml晶體+500ml膠體（約45ml/kg），可能過(guò)量（創(chuàng)傷性休克早期需快速補(bǔ)液，但肺挫傷患者需平衡容量與肺水腫風(fēng)險(xiǎn)）；后期限制液體至1500ml/d但未監(jiān)測(cè)CVP或心輸出量（建議使用PiCCO監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)），可能因低灌注加重AKI及乳酸升高。問(wèn)題4：分析患者從肺挫傷進(jìn)展為ARDS的病理機(jī)制。答案：①直接肺損傷：肋骨骨折導(dǎo)致肺組織挫傷，肺泡-毛細(xì)血管膜破壞，血漿及炎癥細(xì)胞滲入肺泡腔；②間接肺損傷：創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)（SIRS）激活，中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集，釋放蛋白酶、氧自由基及炎癥因子（如TNF-α、IL-6），進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞；③機(jī)械通氣相關(guān)損傷（VILI）：初始潮氣量過(guò)大導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹（容積傷），低PEEP導(dǎo)致肺泡反復(fù)開(kāi)閉（剪切傷），加重炎癥反應(yīng)；④凝血功能異常：創(chuàng)傷后組織因子釋放激活凝血系統(tǒng)，微血栓形成阻塞肺毛細(xì)血管，減少有效灌注。案例3：急性廣泛前壁心肌梗死后心源性休克死亡分析病史患者男性，58歲，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)”入院。既往高血壓病史8年（未規(guī)律服藥，血壓最高180/110mmHg），吸煙史30年（20支/日）。入院查體：T36.5℃，P118次/分，R24次/分，BP75/45mmHg，SpO290%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；面色蒼白，皮膚濕冷；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（約1/2肺野）；心界向左擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV；肌鈣蛋白I（cTnI）8.9ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；BNP2800pg/ml；血?dú)夥治觯‵iO20.3）：pH7.30，PaO268mmHg，PaCO235mmHg，乳酸3.1mmol/L；超聲心動(dòng)圖：左室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)消失，LVEF28%，左室舒張末內(nèi)徑62mm，二尖瓣輕度反流。診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、心源性休克（KillipⅣ級(jí)）。入院后予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg負(fù)荷、低分子肝素抗凝、嗎啡鎮(zhèn)痛、去甲腎上腺素（0.3μg/kg·min）升壓、呋塞米20mg靜推利尿，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行急診PCI（左前降支近段100%閉塞，植入支架1枚）。術(shù)后2小時(shí)，患者血壓需去甲腎上腺素0.6μg/kg·min維持，尿量＜0.3ml/kg·h，血肌酐156μmol/L（基線78μmol/L），乳酸5.2mmol/L；術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，雙肺濕啰音擴(kuò)展至全肺，胸片示雙肺大片滲出，最終因循環(huán)-呼吸衰竭死亡。問(wèn)題1：該患者心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：符合2023年ESC心源性休克共識(shí)：①收縮壓＜90mmHg持續(xù)≥30分鐘，或需血管活性藥物維持收縮壓≥90mmHg；②組織低灌注表現(xiàn)（皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/kg·h、意識(shí)改變）；③心臟泵功能衰竭證據(jù)（LVEF＜35%，超聲示大面積心肌運(yùn)動(dòng)異常）；④排除其他原因（如低血容量、過(guò)敏、心包填塞）。問(wèn)題2：急診PCI的時(shí)機(jī)是否合理？未采取的關(guān)鍵支持措施是什么？答案：PCI時(shí)機(jī)合理（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，屬于再灌注治療黃金時(shí)間窗）。未采取的關(guān)鍵措施是機(jī)械循環(huán)支持（MCS）：心源性休克患者LVEF＜30%、KillipⅣ級(jí)時(shí)，建議早期（PCI前或同時(shí)）應(yīng)用IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）。該患者術(shù)前已存在低血壓及乳酸升高，單純PCI可能無(wú)法快速改善低灌注，ECMO可提供全心肺支持，降低心臟做功，為心肌修復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。問(wèn)題3：利尿劑使用的潛在風(fēng)險(xiǎn)是什么？答案：①低血容量加重休克：患者血壓已處于休克水平（75/45mmHg），呋塞米可能進(jìn)一步減少有效循環(huán)血量，降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；②腎功能惡化：腎血流依賴于平均動(dòng)脈壓（MAP=（75+2×45）/3=55mmHg），利尿劑導(dǎo)致尿量增加但可能加重腎前性損傷（術(shù)后血肌酐升高提示）；③電解質(zhì)紊亂：呋塞米可導(dǎo)致低鉀、低鈉，增加惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)（患者心率快，心肌缺血易誘發(fā)室速/室顫）。問(wèn)題4：分析患者死亡的核心病理生理機(jī)制。答案：核心機(jī)制是大面積心肌壞死（廣泛前壁梗死累及左室＞40%）導(dǎo)致泵功能衰竭，引發(fā)惡性循環(huán)：①心輸出量（CO）下降→組織低灌注→乳酸堆積→酸中毒→心肌收縮力進(jìn)一步抑制；②左室舒張末壓（LVEDP）升高→肺靜脈壓升高→肺水腫→低氧血癥→加重心肌缺氧；③交感神經(jīng)過(guò)度激活→兒茶酚胺釋放→心率增快、外周血管收縮→心臟后負(fù)荷增加→CO進(jìn)一步下降；④腎灌注不足→RAAS激活→水鈉潴留→血容量增加→LVEDP升高，形成“心-腎-肺”相互惡化的三角。案例4：重癥胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙死亡分析病史患者男性，42歲，因“上腹痛伴嘔吐3天，意識(shí)障礙1天”入院。既往膽囊結(jié)石病史5年（未手術(shù)），飲酒史20年（白酒約200g/日）。入院查體：T39.5℃，P128次/分，R30次/分，BP88/50mmHg（去甲腎上腺素0.15μg/kg·min），SpO285%（面罩吸氧10L/min）；嗜睡，呼之能應(yīng)；皮膚鞏膜輕度黃染；上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音1次/分；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC24.1×10?/L，中性粒細(xì)胞94%；血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶2800U/L；總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，ALT189U/L，AST210U/L；血肌酐192μmol/L，尿素氮16.7mmol/L；血?dú)夥治觯‵iO20.6）：pH7.25，PaO250mmHg，PaCO230mmHg，BE-9mmol/L，乳酸5.8mmol/L；腹部CT示胰腺體積增大，周?chē)罅繚B出，胰周脂肪間隙模糊，可見(jiàn)皂化斑，腹腔少量積液。入院診斷：重癥急性胰腺炎（SAP）、腹腔間隔室綜合征（ACS？）、膿毒癥休克。予生長(zhǎng)抑素12mg/d持續(xù)泵入、美羅培南1gq8h抗感染、液體復(fù)蘇（晶體液40ml/kg）、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）、機(jī)械通氣（潮氣量400ml，PEEP10cmH2O）等治療。入院48小時(shí)，患者體溫持續(xù)39℃以上，腹腔引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌（對(duì)美羅培南敏感），血培養(yǎng)陰性；血小板降至45×10?/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）；乳酸持續(xù)＞7mmol/L，最終因循環(huán)衰竭合并DIC死亡。問(wèn)題1：該患者重癥急性胰腺炎的診斷依據(jù)是什么？答案：依據(jù)2019年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：上腹痛+腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶/脂肪酶＞3倍正常上限；③CT提示胰腺壞死及周?chē)鷿B出（符合“重度”影像表現(xiàn)）；④器官功能障礙：呼吸衰竭（PaO2/FiO2=83mmHg＜300）、循環(huán)衰竭（低血壓需血管活性藥物）、腎功能損傷（血肌酐＞176.8μmol/L）。問(wèn)題2：感染控制存在哪些不足？答案：①抗生素啟動(dòng)時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)已存在高熱（39.5℃）及WBC顯著升高，應(yīng)在入院1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗生素（實(shí)際可能延遲）；②覆蓋菌群：SAP感染以腸源性革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、克雷伯菌）及厭氧菌為主，美羅培南雖覆蓋革蘭陰性菌，但需聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）；③壞死組織引流：CT提示胰周大量滲出，可能存在感染性壞死（需超聲/CT引導(dǎo)下穿刺引流或內(nèi)鏡下清創(chuàng)），單純抗生素?zé)o法控制局部感染灶；④血培養(yǎng)時(shí)機(jī)：應(yīng)在使用抗生素前留?。ɑ颊哐囵B(yǎng)陰性可能與已用抗生素有關(guān)）。問(wèn)題3：CRRT在該患者中的應(yīng)用價(jià)值及注意事項(xiàng)？答案：應(yīng)用價(jià)值：①清除炎癥因子（TNF-α、IL-6等），減輕SIRS；②維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡（糾正乳酸酸中毒）；③控制氮質(zhì)血癥（降低尿素氮）；④為液體復(fù)蘇提供空間（允許大量補(bǔ)液而不加重肺水腫）。注意事項(xiàng)：①抗凝選擇：患者存在DIC傾向（血小板↓、PT/APTT延長(zhǎng)），需避免普通肝素，可選用局部枸櫞酸抗凝；②劑量調(diào)整：目標(biāo)置換液量≥35ml/kg·h（患者體重約70kg，需≥2450ml/h）；③監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：CRRT可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)，需動(dòng)態(tài)調(diào)整去甲腎上腺素劑量。問(wèn)題4：分析多器官功能障礙（MODS）的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程。答案：級(jí)聯(lián)反應(yīng)始于胰腺自身消化：①胰腺腺泡細(xì)胞損傷→釋放消化酶（胰蛋白酶、磷脂酶A2）→激活補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)→毛細(xì)血管滲漏（第三間隙積液）→有效循環(huán)血量減少→腎前性損傷；②炎癥因子（IL-1、IL-6、TNF-α）入血→全身血管內(nèi)皮損傷→ARDS（肺泡水腫、透明膜形成）；③腸道屏障功能障礙→細(xì)菌/內(nèi)毒素移位（腸源性感染）→膿毒癥→凝血系統(tǒng)激活（TF釋放→DIC）→微血栓形成→肝、腎等器官缺血；④持續(xù)低灌注→細(xì)胞能量代謝障礙（線粒體功能障礙）→乳酸堆積→加重酸中毒→抑制心肌收縮力→循環(huán)衰竭。案例5：急性大血管閉塞性腦梗死溶栓后繼發(fā)出血死亡分析病史患者女性，65歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院。既往高血壓病史10年（血壓控制140-150/80-90mmHg），房顫病史3年（未規(guī)律抗凝，INR1.2）。入院查體：T36.7℃，P98次/分（房顫律），R18次/分，BP165/95mmHg，SpO297%（吸空氣）；意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)；右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評(píng)分18分。頭CT未見(jiàn)出血灶，CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段閉塞。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)予rt-PA靜脈溶栓（0.9mg/kg，首劑10%靜推，余90%1小時(shí)泵入）。溶栓后2小時(shí)，患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡，右側(cè)肢體肌力0級(jí)；復(fù)查頭CT示左側(cè)MCA供血區(qū)大片低密度影（梗死體積約120ml），并見(jiàn)斑片狀高密度出血灶（出血體積約25ml），中線結(jié)構(gòu)左移0.8cm。予甘露醇125mlq6h降顱壓、氨甲環(huán)酸0.5gq8h止血，血壓控制目標(biāo)140-160/80-90mmHg。溶栓后6小時(shí)，患者昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對(duì)光反射消失；復(fù)查頭CT示出血擴(kuò)大至40ml，中線移位1.2cm，腦疝形成。最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。問(wèn)題1：該患者靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥是什么？答案：適應(yīng)癥：①發(fā)病時(shí)間3小時(shí)內(nèi)（符合rt-PA溶栓時(shí)間窗）；②NIHSS評(píng)分＞4分（實(shí)際18分）；③頭CT排除出血；④年齡＜80歲（患者65歲）。禁忌癥：①近3個(gè)月有腦卒中或頭部外傷史（無(wú)）；②近21天有消