檢驗(yàn)科自查自糾整改報(bào)告為全面提升檢驗(yàn)質(zhì)量與服務(wù)水平，切實(shí)保障患者安全，我科于2023年8月1日至8月15日開展了為期15天的自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)。本次自查以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及醫(yī)院質(zhì)量與安全核心制度為依據(jù)，通過查閱近3個(gè)月工作記錄、現(xiàn)場督查操作流程、抽查檢驗(yàn)報(bào)告、訪談醫(yī)護(hù)患三方等方式，共梳理出5大類12項(xiàng)具體問題，現(xiàn)逐一整改落實(shí)情況匯報(bào)如下：一、標(biāo)本管理環(huán)節(jié)存在的問題及整改自查發(fā)現(xiàn)，7月1日至7月31日期間，本科室共發(fā)生3例標(biāo)本接收錯(cuò)誤事件：7月5日因標(biāo)本標(biāo)簽?zāi)：醇皶r(shí)聯(lián)系護(hù)士確認(rèn)，導(dǎo)致1例血常規(guī)標(biāo)本（患者王XX，住院號(hào)2023070501）與尿常規(guī)標(biāo)本混淆；7月12日因交接登記漏填項(xiàng)目，造成1例血培養(yǎng)標(biāo)本（患者李XX，住院號(hào)2023071203）未及時(shí)接種，延遲檢測2小時(shí)；7月25日因離心前未核對標(biāo)本量，1例凝血功能標(biāo)本（患者張XX，住院號(hào)2023072502）因血量不足（僅1.5ml，需2ml）被退回重采，引發(fā)患者不滿。針對上述問題，整改措施如下：一是修訂《標(biāo)本接收與處理流程》，明確“三查三對”要求（查標(biāo)本類型、查標(biāo)簽信息、查標(biāo)本狀態(tài)；對患者姓名、對住院/門診號(hào)、對檢驗(yàn)項(xiàng)目），新增“模糊標(biāo)簽需電話確認(rèn)并記錄溝通內(nèi)容”“血培養(yǎng)標(biāo)本交接后15分鐘內(nèi)接種”“抗凝管血量不足時(shí)需立即反饋并標(biāo)注原因”等條款；二是在接收窗口設(shè)置雙人核對崗，由1名檢驗(yàn)技師與1名規(guī)培生交叉核對，每日下班前由組長抽查10%當(dāng)日接收記錄；三是對7月發(fā)生的3例事件責(zé)任人（2名初級(jí)檢驗(yàn)師、1名規(guī)培生）進(jìn)行全院通報(bào)批評，扣除當(dāng)月績效20%，并安排其參與《臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集與處理規(guī)范》強(qiáng)化培訓(xùn)（8月10日8月15日，共4課時(shí)）。截至8月20日，標(biāo)本接收錯(cuò)誤事件未再發(fā)生，患者投訴率由7月的0.3%降至0。二、儀器設(shè)備管理存在的問題及整改自查發(fā)現(xiàn)3臺(tái)設(shè)備存在管理漏洞：①貝克曼AU5800生化分析儀（設(shè)備編號(hào)20190302）7月28日校準(zhǔn)記錄顯示，鉀離子檢測項(xiàng)目校準(zhǔn)結(jié)果超出允許范圍（靶值4.0mmol/L，實(shí)測3.6mmol/L），但未按SOP進(jìn)行復(fù)校及記錄偏差原因；②梅里埃VITEK2Compact微生物鑒定儀（設(shè)備編號(hào)20200501）8月1日維護(hù)記錄缺失，經(jīng)追溯為當(dāng)日值班人員（檢驗(yàn)師劉XX）漏填；③科室溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)（型號(hào)TH200）7月1日至7月15日數(shù)據(jù)丟失，原因?yàn)樵O(shè)備電池耗盡未及時(shí)更換。整改措施：一是建立“設(shè)備管理電子臺(tái)賬”，綁定每臺(tái)設(shè)備的校準(zhǔn)周期、維護(hù)計(jì)劃及責(zé)任人（生化組負(fù)責(zé)AU5800，微生物組負(fù)責(zé)VITEK2，綜合組負(fù)責(zé)溫濕度監(jiān)控），通過LIS系統(tǒng)設(shè)置校準(zhǔn)/維護(hù)預(yù)警（提前3天提醒）；二是針對AU5800鉀離子校準(zhǔn)偏差事件，組織設(shè)備組重新校準(zhǔn)并分析原因（系試劑批號(hào)更換未做交叉驗(yàn)證），修訂《試劑更換操作規(guī)范》，要求更換批號(hào)后需做3份質(zhì)控品比對并記錄；三是對漏填維護(hù)記錄的劉XX進(jìn)行科室內(nèi)部警示談話，要求其連續(xù)1個(gè)月每日下班前核對設(shè)備記錄并簽字確認(rèn)；四是更換溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)電池，接入醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至科室質(zhì)控群，每日由值班組長核查。截至8月20日，所有設(shè)備均按計(jì)劃完成校準(zhǔn)維護(hù)，電子臺(tái)賬更新及時(shí)率100%，溫濕度數(shù)據(jù)無缺失。三、檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放問題及整改抽查7月1日至7月31日500份檢驗(yàn)報(bào)告（門急診300份、住院200份），發(fā)現(xiàn)3類問題：①危急值報(bào)告延遲：7月18日16:30接收1例血鉀6.8mmol/L（危急值范圍＞6.0mmol/L）的急診標(biāo)本，檢測完成時(shí)間17:00，但臨床護(hù)士反饋17:45才接到電話通知，延遲45分鐘；②報(bào)告內(nèi)容錯(cuò)誤：7月22日1份乙肝五項(xiàng)報(bào)告（患者陳XX，門診號(hào)M2023072205）中將“HBsAb陽性”誤寫為“HBsAg陽性”，經(jīng)臨床反饋后于當(dāng)日19:00補(bǔ)發(fā)更正報(bào)告；③住院報(bào)告未及時(shí)歸檔：7月30日檢查發(fā)現(xiàn)，6月25日7月10日共23份住院檢驗(yàn)報(bào)告未按《病歷管理規(guī)定》在24小時(shí)內(nèi)上傳至電子病歷系統(tǒng)。整改措施：一是優(yōu)化危急值處理流程，明確“檢測完成后5分鐘內(nèi)審核，10分鐘內(nèi)電話通知臨床并記錄接聽人姓名”，在LIS系統(tǒng)設(shè)置危急值自動(dòng)彈窗（紅色高亮），超時(shí)未處理則觸發(fā)二級(jí)預(yù)警（發(fā)送至組長及科主任手機(jī)）；二是實(shí)行“雙人雙機(jī)審核”制度，初級(jí)檢驗(yàn)師完成初核后，需由中級(jí)及以上職稱人員通過另一臺(tái)電腦復(fù)審核對（重點(diǎn)核查定性項(xiàng)目、異常值、危急值），7月22日錯(cuò)誤報(bào)告的責(zé)任人（初級(jí)檢驗(yàn)師趙XX）被暫停報(bào)告審核權(quán)限1個(gè)月，期間僅參與檢測操作；三是在LIS系統(tǒng)增加“報(bào)告歸檔倒計(jì)時(shí)”功能（檢測完成后2小時(shí)開始倒計(jì)時(shí)，24小時(shí)截止），未歸檔報(bào)告每日17:00由系統(tǒng)自動(dòng)推送至科室管理群，由綜合組專人跟進(jìn)；四是組織全體人員學(xué)習(xí)《檢驗(yàn)報(bào)告審核規(guī)范》（8月5日8月7日，共3課時(shí)），并于8月10日進(jìn)行閉卷考核（平均分92分，全員達(dá)標(biāo)）。8月1日8月20日，危急值平均通知時(shí)間縮短至8分鐘，報(bào)告錯(cuò)誤事件零發(fā)生，住院報(bào)告歸檔及時(shí)率100%。四、人員培訓(xùn)與資質(zhì)管理問題及整改自查發(fā)現(xiàn)：①3名新入職檢驗(yàn)師（2023年5月入職）未完成生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室操作培訓(xùn)（要求入職3個(gè)月內(nèi)完成）；②1名規(guī)培生（張XX）7月操作凝血分析儀時(shí)未戴手套，違反《生物安全防護(hù)規(guī)范》；③科室2023年上半年培訓(xùn)記錄顯示，僅開展2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（1次設(shè)備操作、1次傳染病防控），頻次未達(dá)醫(yī)院要求的每月1次。整改措施：一是制定《2023年下半年分層培訓(xùn)計(jì)劃》，針對新入職人員（3人）增加生物安全、SOP操作等專項(xiàng)培訓(xùn)（8月15日8月30日，每周2次），經(jīng)考核合格后（理論≥85分，操作≥90分）方可獨(dú)立上崗；二是對違反生物安全規(guī)范的規(guī)培生張XX進(jìn)行全院通報(bào)，暫停其1周操作權(quán)限，安排其負(fù)責(zé)科室生物安全柜清潔消毒（8月1日8月7日），并在8月科務(wù)會(huì)上作檢討；三是調(diào)整培訓(xùn)安排，每月第2周、第4周分別開展“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)”（由高年資技師主講）和“案例討論”（分析近1月質(zhì)量問題），8月已完成2次（8月10日《分子生物學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制》、8月24日《3例檢驗(yàn)誤差案例分析》），參與率100%；四是建立“培訓(xùn)學(xué)分制”，每人每年需完成20學(xué)分（理論10分、操作10分），未達(dá)標(biāo)者扣除當(dāng)年評優(yōu)資格。截至8月20日，3名新入職人員已完成8學(xué)時(shí)生物安全培訓(xùn)，考核通過率100%；規(guī)培生張XX恢復(fù)操作權(quán)限，生物安全操作規(guī)范執(zhí)行率100%。五、醫(yī)院感染防控問題及整改現(xiàn)場督查發(fā)現(xiàn)：①微生物實(shí)驗(yàn)室紫外線消毒記錄（7月1日7月31日）中，7月10日、7月25日未記錄消毒時(shí)間（僅寫“已消毒”）；②急診檢驗(yàn)窗口臺(tái)面（7月20日采樣后）未及時(shí)清潔，經(jīng)快速ATP檢測（拭子法）結(jié)果為350RLU（標(biāo)準(zhǔn)≤200RLU）；③醫(yī)療廢物暫存處（7月28日檢查）有1袋未封口的感染性廢物（含血清標(biāo)本管）與化學(xué)性廢物混放。整改措施：一是修訂《實(shí)驗(yàn)室消毒記錄單》，增加“開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、執(zhí)行人簽字”三欄，每日由值班人員填寫，組長每周抽查2天記錄；二是在急診窗口配置含氯消毒液（500mg/L）噴壺及一次性消毒濕巾，要求每次采樣后立即清潔臺(tái)面（3分鐘內(nèi)完成），每日下班前由保潔人員用紫外線燈照射30分鐘，8月15日復(fù)查ATP檢測結(jié)果為120RLU，達(dá)標(biāo)；三是規(guī)范醫(yī)療廢物分類，在暫存處設(shè)置“感染性廢物”“化學(xué)性廢物”“損傷性廢物”專用容器（帶腳踩蓋、警示標(biāo)識(shí)），對7月28日混放事件責(zé)任人（檢驗(yàn)師周XX）進(jìn)行批評教育，要求其連續(xù)2周負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類指導(dǎo)；四是邀請?jiān)焊锌茖＜议_展專題培訓(xùn)（8月12日，《臨床實(shí)驗(yàn)室院感防控要點(diǎn)》），重點(diǎn)講解消毒記錄規(guī)范、醫(yī)療廢物分類及臺(tái)面清潔標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)后現(xiàn)場考核（操作+理論），全員合格。8月1日8月20日，消毒記錄完整率100%，醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤事件零發(fā)生，臺(tái)面清潔達(dá)標(biāo)率100%。本次自查自糾共投入整改資金1.2萬元（主要用于設(shè)備電子臺(tái)賬系統(tǒng)升級(jí)、消毒用品補(bǔ)充、培訓(xùn)資料印刷