老年感染性疾病診療課件演講人病原生物與免疫學(xué)：老年感染性疾病診療課件01老年感染性疾病診療課件02前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著樓下銀杏葉又黃了一層，我想起去年冬天急診收的那位82歲的張奶奶——她蜷在推床上，咳嗽得渾身發(fā)抖，家屬紅著眼眶說(shuō)“老太太平時(shí)連感冒都少得，怎么突然燒到39度？”。那一刻我忽然意識(shí)到，在老齡化社會(huì)加速的今天，老年感染性疾病早已不是“普通發(fā)燒咳嗽”那么簡(jiǎn)單。我國(guó)60歲以上人口已超2.8億，這個(gè)群體因免疫功能衰退、基礎(chǔ)疾病多、藥物代謝能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)是年輕人的3-5倍。更棘手的是，他們的感染癥狀常不典型：可能沒(méi)有“典型肺炎”的高熱胸痛，只有精神萎靡；可能沒(méi)有“典型尿路感染”的尿頻尿急，只有食欲驟減。作為臨床一線護(hù)理人員，我們面對(duì)的不僅是病原體，更是一個(gè)生理功能衰退、心理敏感脆弱的“整體人”。03病例介紹病例介紹就拿張奶奶來(lái)說(shuō)吧。她是去年12月15日由120送入院的，主訴“發(fā)熱伴乏力3天，意識(shí)模糊半天”。家屬補(bǔ)充：老人獨(dú)居，3天前自述“身上發(fā)冷”，測(cè)體溫38.2℃，自行服用了半片對(duì)乙酰氨基酚（平時(shí)胃不好，怕刺激），之后體溫波動(dòng)在37.5-38.5℃，但漸覺(jué)“沒(méi)力氣吃飯”，今天上午叫門不應(yīng)，敲門半小時(shí)才迷糊著來(lái)開(kāi)。查體時(shí)，老人意識(shí)呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)但回答含糊，皮膚干燥，唇周發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心率112次/分，律齊，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞14.5×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白128mg/L，降鈣素原0.8ng/ml；胸片提示右下肺斑片狀陰影；血?dú)夥治鰌H7.35，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg；尿常規(guī)白細(xì)胞（++），但無(wú)明顯尿路刺激征。最終診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥）、尿路感染（無(wú)癥狀性）、高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿?。ㄑ强崭?.9mmol/L）。04護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是干預(yù)的基石。我和責(zé)任護(hù)士小王蹲在老人床頭，一邊輕聲喚醒她，一邊逐項(xiàng)記錄：1.健康史評(píng)估：老人有10年高血壓、5年糖尿病史，平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平和二甲雙胍，但近3天因“沒(méi)胃口”自行停藥；無(wú)吸煙史，極少外出，家屬每周來(lái)送一次菜；近1個(gè)月有2次“嗆咳”史（吃湯圓和喝稀粥時(shí)），未重視。2.身體狀況評(píng)估：生命體征T38.9℃，P112次/分，R26次/分（淺快），BP158/92mmHg；意識(shí)狀態(tài)嗜睡，定向力障礙（分不清白天黑夜）；呼吸評(píng)估：三凹征（+），痰鳴音明顯但咳嗽無(wú)力，痰液呈白色黏痰（量約5ml/次）；循環(huán)評(píng)估：四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：BMI18.5（偏瘦），近3個(gè)月體重下降3kg（自述“沒(méi)胃口”）；皮膚黏膜：骶尾部有1×1cmⅠ期壓瘡（長(zhǎng)期久坐），口腔黏膜干燥，有舌苔厚膩。護(hù)理評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：除了前面提到的炎癥指標(biāo)，空腹血糖11.2mmol/L（平時(shí)控制在7mmol/L左右），血肌酐135μmol/L（基礎(chǔ)值90μmol/L），提示感染誘發(fā)了腎功能損傷；痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)肺炎克雷伯菌（對(duì)三代頭孢敏感）。4.心理社會(huì)評(píng)估：老人清醒時(shí)反復(fù)說(shuō)“給孩子添麻煩了”，家屬（獨(dú)子）在外地工作，趕回來(lái)時(shí)眼睛通紅，自責(zé)“早該接她一起住”；老人對(duì)醫(yī)院環(huán)境恐懼，拒絕吸氧（覺(jué)得“管子難受”），依從性差。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效：與老年患者咳嗽反射減弱、痰液黏稠有關(guān)（依據(jù)：痰鳴音明顯，咳嗽無(wú)力，痰液不易咳出）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：體溫過(guò)高：與肺部及尿路感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，白細(xì)胞及PCT升高）。氣體交換受損：與肺部感染致肺泡毛細(xì)血管膜損傷、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?68mmHg，發(fā)紺，呼吸26次/分）。焦慮/恐懼：與環(huán)境陌生、疾病威脅及擔(dān)心增加家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)自責(zé)，拒絕配合治療）。潛在并發(fā)癥：膿毒癥、呼吸衰竭、低血糖/高血糖（依據(jù)：感染未控制、糖尿病史、進(jìn)食少）。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定要“跳一跳夠得著”，既具體又可衡量。針對(duì)張奶奶，我們制定了72小時(shí)內(nèi)的短期目標(biāo)和2周內(nèi)的長(zhǎng)期目標(biāo)，并細(xì)化了措施：氣體交換受損目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)PaO?≥80mmHg，發(fā)紺減輕，呼吸頻率≤24次/分。措施：①氧療管理：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min（避免高流量抑制呼吸），每2小時(shí)檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，觀察氧飽和度（維持92%-95%）；②體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30），每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），配合振動(dòng)排痰儀（每天2次，每次10分鐘）；③病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄痰液量及性狀（目標(biāo)：痰液變稀，量減少至3ml/次）。體溫過(guò)高目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。措施：①物理降溫：頭置冰袋（注意避免凍傷），溫水擦浴（重點(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝），每30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄；②藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（餐后30分鐘，保護(hù)胃黏膜），觀察出汗情況，及時(shí)更換潮濕衣物；③補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)少量多次飲水（每次50ml，每小時(shí)1次），靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉1000ml（監(jiān)測(cè)CVP，避免心衰）。清理呼吸道無(wú)效目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)痰液易咳出，聽(tīng)診痰鳴音減少。措施：①霧化吸入：生理鹽水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml，每天3次（指導(dǎo)深吸氣后屏氣3秒再呼氣）；②咳嗽訓(xùn)練：清醒時(shí)指導(dǎo)“有效咳嗽法”——深吸氣后關(guān)閉聲門，腹肌用力快速咳嗽2-3次（示范給老人看，握著她的手一起用力）；③吸痰護(hù)理：若痰液堵塞，予經(jīng)鼻吸痰（負(fù)壓100-150mmHg，每次不超過(guò)15秒），吸痰前后予高流量吸氧2分鐘。潛在并發(fā)癥預(yù)防膿毒癥：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)≥90/60mmHg）、心率（≤100次/分）、尿量（≥0.5ml/kg/h），觀察肢端溫度（目標(biāo)溫暖，毛細(xì)血管再充盈≤2秒）；01呼吸衰竭：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓?小時(shí)1次），若PaO?持續(xù)＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg，及時(shí)準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；02血糖管理：每4小時(shí)測(cè)指尖血糖（空腹≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L），根據(jù)進(jìn)食量調(diào)整胰島素（老人進(jìn)食少，暫用短效胰島素，避免低血糖）。03焦慮/恐懼干預(yù)目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)老人能配合吸氧及治療，家屬情緒穩(wěn)定。措施：①情感支持：握著老人的手說(shuō)“奶奶，您咳嗽的時(shí)候我?guī)湍谋?，氧氣罩不悶的，我調(diào)小流量試試？”；②家屬溝通：?jiǎn)为?dú)和她兒子說(shuō)“老人現(xiàn)在最需要的是您的鼓勵(lì)，您可以握著她的手說(shuō)‘媽，我們一起加油’”；③環(huán)境適應(yīng)：用她的保溫杯裝溫水，床頭放全家福照片，調(diào)暗病房燈光減少刺激。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年感染患者的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，稍不注意就可能引爆。張奶奶入院第3天，我們遇到了兩次險(xiǎn)情：次：膿毒癥早期上午10點(diǎn)，我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)她手腳冰涼，測(cè)血壓88/55mmHg（平時(shí)130/80mmHg），心率125次/分（之前110次/分），尿量2小時(shí)僅30ml（正常應(yīng)≥50ml/h）。立即通知醫(yī)生，快速補(bǔ)液（林格液500ml半小時(shí)內(nèi)輸完），同時(shí)抽取血培養(yǎng)、復(fù)查PCT（升至1.2ng/ml）。我們守在床旁，每15分鐘測(cè)血壓，30分鐘聽(tīng)一次心音，直到2小時(shí)后血壓回升至105/68mmHg，尿量恢復(fù)。第二次：低血糖反應(yīng)第5天，老人食欲好轉(zhuǎn)，吃了小半碗粥，但上午11點(diǎn)突然出冷汗、手抖，測(cè)血糖2.8mmol/L（剛打完胰島素）。我們立即喂了2塊方糖（含葡萄糖15g），15分鐘后復(fù)測(cè)3.9mmol/L，再喂了半塊蛋糕。事后總結(jié)：老人進(jìn)食量不穩(wěn)定，胰島素劑量需根次：膿毒癥早期據(jù)實(shí)時(shí)飲食調(diào)整，我們專門做了“飲食-胰島素對(duì)照表”貼在床頭。這些經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：老年感染的并發(fā)癥沒(méi)有“突然”，只有“沒(méi)注意到的早期信號(hào)”——尿量減少、肢端溫度變化、血糖波動(dòng)，都是身體發(fā)出的“求救信號(hào)”，需要護(hù)理人員像“偵探”一樣捕捉細(xì)節(jié)。08健康教育健康教育出院前一天，張奶奶拉著我的手說(shuō)：“閨女，我回家后可得注意啥？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)，我們從“防感染、控基礎(chǔ)、巧用藥、調(diào)心態(tài)”四個(gè)方面展開(kāi)：預(yù)防感染21環(huán)境：保持室內(nèi)通風(fēng)（每天2次，每次30分鐘），避免對(duì)流風(fēng)；冬季室溫20-22℃，濕度50%-60%（用濕度計(jì)監(jiān)測(cè)）；疫苗接種：建議接種流感疫苗（每年10月）、23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）。衛(wèi)生：飯前便后洗手（用肥皂搓洗20秒），假牙每天用專用清潔劑浸泡；誤吸預(yù)防：吃飯時(shí)取坐位，小口慢咽，稀粥里加少許增稠劑（如藕粉），避免躺著喝水；43基礎(chǔ)疾病管理用藥：把降壓藥、降糖藥分裝進(jìn)“周藥盒”（標(biāo)注早中晚），家屬每周來(lái)檢查一次藥盒是否空了。血糖：每周測(cè)3天空腹+餐后2小時(shí)血糖（用記號(hào)筆在日歷上標(biāo)紅異常值）；血壓：每天晨起測(cè)血壓（靜坐5分鐘后），記錄在本子上（目標(biāo)＜140/90mmHg）；CBA營(yíng)養(yǎng)支持少食多餐（每天5-6餐），選擇高蛋白（雞蛋、魚肉）、高纖維（南瓜、燕麥）食物；01每天喝1杯酸奶（補(bǔ)充益生菌），吃1個(gè)蘋果（蒸熟更易吸收）；02若食欲差，可口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如全營(yíng)養(yǎng)配方粉），每天2次，每次1袋。03心理調(diào)適鼓勵(lì)參加社區(qū)老年活動(dòng)（如太極班），每天和家屬視頻10分鐘；記住“小病早看”：體溫＞37.5℃、咳嗽超過(guò)3天、尿色發(fā)紅，立即就診。若出現(xiàn)“心里發(fā)慌、睡不好”，及時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生（留好聯(lián)系卡）；最后，我們把這些內(nèi)容寫成“大字版手冊(cè)”（字體24號(hào)），和張奶奶一起讀了兩遍，她笑著說(shuō)：“這下我心里有底了！”09總結(jié)總結(jié)從張奶奶入院時(shí)的嗜睡到出院時(shí)能自己端著碗喝雞湯，這段護(hù)理經(jīng)歷像一面鏡子，照見(jiàn)了老年感染性疾病護(hù)理的核心：它不僅是“降體溫、抗感染”的技術(shù)活，更是“察言觀色、將心比心”的人文課。老年患者的感染是生理衰退、基礎(chǔ)疾病、環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，需要我們用“放