一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

病原生物與免疫學(xué)：感染控制指南課件01ONE前言

前言作為在臨床一線工作了12年的感染管理護士，我常說：“感染控制不是一道選擇題，而是所有醫(yī)療行為的‘安全底線’。”這些年，從SARS到新冠，從耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）到泛耐藥鮑曼不動桿菌，病原生物的變異與傳播從未停止挑戰(zhàn)我們的防線。而護理工作，正是這條防線中最貼近患者、最需要“細節(jié)致勝”的環(huán)節(jié)——從一個手消動作的規(guī)范，到隔離病房的環(huán)境消毒；從患者的體溫監(jiān)測，到家屬的健康宣教，每一個步驟都可能成為阻斷感染鏈的關(guān)鍵。今天，我想以一個真實的臨床案例為切入點，結(jié)合病原生物學(xué)與免疫學(xué)知識，和大家分享感染控制的全流程護理實踐。這個案例里，我們面對的不僅是一個多重耐藥菌感染的患者，更是一次對“感染控制三要素”（感染源、傳播途徑、易感人群）的精準(zhǔn)狙擊。希望通過這次分享，能讓大家更直觀地理解：感染控制不是“額外工作”，而是融入日常護理的“生命守護術(shù)”。02ONE病例介紹

病例介紹去年3月，我在綜合ICU參與護理了這樣一位患者——68歲的張大爺，因“糖尿病足伴皮膚壞死”入院，既往有2型糖尿病史15年，血糖控制不佳（入院時空腹血糖13.2mmol/L）。入院第3天，他出現(xiàn)高熱（體溫39.5℃）、切口膿性分泌物增多，實驗室檢查提示白細胞18.6×10?/L，中性粒細胞占比89%，C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L，降鈣素原（PCT）2.3ng/mL；切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報：鮑曼不動桿菌（對碳青霉烯類耐藥）?！磅U曼不動桿菌，還是泛耐藥株?！贬t(yī)生的話讓我們立刻緊張起來。這種菌在ICU的檢出率逐年上升，尤其好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下的患者。張大爺?shù)奶悄虿”揪蛯?dǎo)致組織修復(fù)能力差，加上切口暴露，幾乎成了病原生物的“溫床”。更棘手的是，他因高熱和疼痛煩躁不安，多次自行扯掉覆蓋切口的無菌紗布；家屬陪護時總?cè)滩蛔≈苯佑|碰他的手，甚至用自己的毛巾幫他擦臉——這些行為都可能成為感染擴散的“推手”。

病例介紹面對這樣的患者，我們的護理團隊迅速啟動了“感染控制專項護理方案”，從評估到干預(yù)，環(huán)環(huán)相扣。03ONE護理評估

護理評估要做好感染控制，首先得“把準(zhǔn)脈”。針對張大爺?shù)那闆r，我們從以下維度展開了系統(tǒng)評估：

生理評估：感染的“戰(zhàn)場”在哪里？1生命體征：體溫波動于38.5℃~39.8℃，心率110~125次/分（感染導(dǎo)致代償性增快），呼吸22~26次/分（高熱增加氧耗），血壓135/85mmHg（暫未出現(xiàn)感染性休克）。2感染指標(biāo)：PCT和CRP持續(xù)升高（提示細菌感染活躍），白細胞分類以中性粒細胞為主（符合細菌感染特征）。3局部病灶：右足背切口約8cm×6cm，邊緣紅腫（皮溫39℃），可見黃色膿性分泌物（有惡臭），觸之有波動感（提示深部組織感染）。4基礎(chǔ)疾病：糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變（足感覺減退，患者對疼痛敏感度降低，可能掩蓋感染進展）、血管病變（下肢血供差，影響藥物及免疫細胞到達感染部位）。

心理社會評估：感染控制的“隱性障礙”患者層面：張大爺因高熱、疼痛和隔離治療（住單人病房）出現(xiàn)明顯焦慮，反復(fù)問：“我這腳是不是保不住了？”“你們穿成這樣（隔離衣），是不是我病得很重？”甚至拒絕配合換藥（覺得“反正好不了”）。家屬層面：老伴兒王阿姨65歲，文化程度不高，對“接觸隔離”規(guī)則不理解，總說：“我們老夫老妻了，碰下手能咋的？”多次試圖不帶手套為患者擦拭身體；兒子工作忙，僅周末探視，對醫(yī)療費用有擔(dān)憂（擔(dān)心長期住院加重經(jīng)濟負擔(dān)）。

環(huán)境與行為評估：傳播風(fēng)險的“漏洞”病房環(huán)境：床頭柜上有王阿姨帶來的蘋果、毛巾（未消毒），床欄有患者反復(fù)觸摸的痕跡（可能被分泌物污染）；醫(yī)療廢物桶未加蓋（增加氣溶膠傳播風(fēng)險）。01護理操作：責(zé)任護士第一次為患者換藥時，未戴護目鏡（分泌物可能噴濺）；治療車物品擺放混亂（清潔區(qū)與污染區(qū)未嚴格分開）。02這些評估結(jié)果像一面鏡子，照出了感染控制的“關(guān)鍵靶點”——既要控制局部感染，又要阻斷傳播途徑；既要緩解患者焦慮，又要糾正家屬的危險行為。0304ONE護理診斷

護理診斷基于評估，我們明確了5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高：與鮑曼不動桿菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)。皮膚完整性受損：與糖尿病足合并感染、組織壞死有關(guān)。焦慮：與隔離治療、疾病預(yù)后不確定及疼痛不適有關(guān)。知識缺乏（感染控制相關(guān)）：與患者及家屬未接受過系統(tǒng)的隔離防護教育有關(guān)。有傳播感染的危險：與多重耐藥菌定植、患者/家屬防護行為不當(dāng)及環(huán)境清潔不到位有關(guān)。這五個診斷環(huán)環(huán)相扣——體溫過高是感染的直接表現(xiàn)，皮膚受損是感染源的“突破口”，焦慮可能影響依從性，知識缺乏會放大傳播風(fēng)險，而“有傳播感染的危險”則關(guān)系到其他患者、醫(yī)護人員的安全。05ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護理目標(biāo)，并細化了具體措施（部分措施需醫(yī)生、患者、家屬三方協(xié)作）。目標(biāo)1（短期）：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（≤37.3℃）。措施：動態(tài)監(jiān)測：每2小時測量體溫（高熱時），記錄熱型（張大爺為弛張熱，符合細菌感染特點）；同時監(jiān)測心率、呼吸（體溫每升高1℃，心率約增快10次/分，若增速異常需警惕膿毒癥）。物理降溫：體溫＞38.5℃時，使用冰袋（包裹毛巾，避免凍傷）置于腋下、腹股溝；溫水擦?。ū荛_感染切口），每次15~20分鐘。

護理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用退熱劑（如對乙酰氨基酚），注意觀察出汗情況（防脫水）；同時確?？股匕磿r輸注（鮑曼不動桿菌雖耐藥，但根據(jù)藥敏選用了替加環(huán)素+多粘菌素B，需嚴格控制輸注時間，保證血藥濃度）。目標(biāo)2（中期）：2周內(nèi)切口分泌物減少，紅腫消退，逐步進入愈合期。措施：嚴格無菌換藥：使用含銀離子敷料（抑制細菌繁殖），換藥前手消（七步洗手法，耗時＞40秒），戴無菌手套、護目鏡（防分泌物噴濺）；操作中遵循“由清潔區(qū)到污染區(qū)”原則（先處理正常皮膚，再接觸切口），換藥后用2%葡萄糖酸氯己定消毒周圍皮膚?？刂蒲牵号c內(nèi)分泌科協(xié)作，調(diào)整胰島素用量（目標(biāo)空腹血糖6~8mmol/L，餐后2小時8~10mmol/L），監(jiān)測指尖血糖6次/日（重點關(guān)注餐前及夜間），避免高血糖抑制白細胞吞噬功能。

護理目標(biāo)與措施促進局部血供：抬高患者下肢（高于心臟15~20cm），指導(dǎo)家屬每日為患者做下肢被動按摩（從遠端向近端，避開感染部位），改善微循環(huán)。目標(biāo)3（全程）：患者焦慮評分（SAS量表）從入院時的62分（中度焦慮）降至40分以下（正常范圍）。措施：建立信任關(guān)系：每天晨間護理時，我會坐在床旁和張大爺聊5分鐘——“今天感覺疼得輕點兒不？”“昨晚睡了幾個小時？”；換藥前提前告知：“可能有點疼，但我會盡量輕，3分鐘就好?！笨梢暬逃河檬謾C播放其他糖尿病足患者的康復(fù)案例（經(jīng)家屬同意），告訴他：“李叔和您情況差不多，現(xiàn)在已經(jīng)能拄拐走路了?！?；用體溫單畫出他的體溫變化曲線，指著下降的箭頭說：“看，咱們的努力有效果了！”

護理目標(biāo)與措施家屬參與：允許王阿姨在穿隔離衣、戴手套后，為患者整理被褥（滿足情感需求），同時教她用“握手法”安撫患者——“您拉著他的手，我?guī)湍露?，這樣既安全又能讓他安心?！蹦繕?biāo)4（關(guān)鍵）：住院期間無其他患者或醫(yī)護人員發(fā)生鮑曼不動桿菌感染。措施：接觸隔離落實：病房門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識，醫(yī)護人員進入前穿隔離衣、戴手套（操作可能噴濺時加護目鏡），離開時脫隔離衣（內(nèi)面朝外折疊）、手消（用含醇速干手消毒劑，覆蓋所有指縫、手背）。環(huán)境消毒：每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床欄、床頭柜（作用30分鐘后清水擦拭），地面用1000mg/L含氯消毒液濕式清掃（避免揚塵）；患者的毛巾、餐具專用，煮沸消毒30分鐘/日。

護理目標(biāo)與措施行為干預(yù)：給王阿姨發(fā)了個“小本子”，記錄她每次觸碰患者前后的手消情況（開始她總忘，后來看到本子上畫滿了“√”，她笑著說：“比我跳廣場舞記步數(shù)還認真！”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理多重耐藥菌感染像一顆“不定時炸彈”，稍有疏忽就可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。我們重點監(jiān)測了以下風(fēng)險：

膿毒癥/感染性休克觀察要點：每小時監(jiān)測血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、意識（從煩躁到淡漠）、尿量（＜0.5mL/kg/h）；動態(tài)復(fù)查乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）。護理應(yīng)對：一旦出現(xiàn)血壓下降，立即建立中心靜脈通路（便于快速補液），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），同時保暖（避免低溫加重微循環(huán)障礙）。

多器官功能障礙（MODS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分（警惕ARDS）、血肌酐升高（＞基礎(chǔ)值1.5倍提示腎損傷）、膽紅素升高（＞34.2μmol/L提示肝損傷）。護理應(yīng)對：協(xié)助醫(yī)生進行床旁血濾（CRRT）改善腎功，指導(dǎo)患者做腹式呼吸（降低呼吸功耗），避免使用肝毒性藥物（如經(jīng)肝代謝的抗生素需調(diào)整劑量）。

壓瘡與深靜脈血栓（DVT）觀察要點：骶尾部、足跟皮膚有無發(fā)紅（壓瘡Ⅰ期）；雙下肢周徑差（＞2cm提示DVT可能）、皮膚溫度（患側(cè)可能升高）。護理應(yīng)對：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時翻身1次（避免拖、拉動作）；為患者穿抗血栓襪，每日做下肢氣壓治療2次（每次30分鐘）。幸運的是，通過嚴密監(jiān)測和及時干預(yù)，張大爺住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。他的體溫在第5天降至37.8℃，切口分泌物在第10天明顯減少（轉(zhuǎn)為少量淡黃色滲液），焦慮評分也降到了35分——他甚至能和王阿姨開起玩笑：“老太婆，手消沒？沒消別碰我！”07ONE健康教育

健康教育感染控制的“最后一公里”是患者和家屬的“回家管理”。我們分三階段做了宣教：入院時（緊急期）：重點講“為什么要隔離”——用通俗的話解釋：“您身上的細菌比較‘厲害’，我們戴手套、穿隔離衣，既是保護別人，也是保護您（避免其他細菌趁虛而入）。”教王阿姨七步洗手法（用肥皂演示，因為她回家后可能沒有速干手消），強調(diào)“觸碰您或物品后必須洗手”。治療中（穩(wěn)定期）：重點講“如何配合治療”——解釋抗生素需“足療程”（即使體溫正常也要繼續(xù)用），避免耐藥菌“卷土重來”；教張大爺自己觀察切口：“如果紗布滲液變多、變綠，或者周圍皮膚更紅了，一定要馬上叫我們?！背鲈呵埃祻?fù)期）：

健康教育重點講“居家感染控制”——發(fā)放《糖尿病足居家護理手冊》（圖文版），包括：環(huán)境要求：房間每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免養(yǎng)寵物（減少微生物暴露）；個人衛(wèi)生：穿寬松棉質(zhì)襪子（每日更換），洗腳后用軟毛巾輕擦（避免擦破皮膚），禁用熱水泡腳（感覺減退易燙傷）；隨訪計劃：每周復(fù)查血常規(guī)、CRP（監(jiān)測感染控制情況），每2周門診換藥（由專業(yè)護士操作）；緊急情況：出現(xiàn)高熱、切口流膿、下肢劇烈疼痛，立即就診。王阿姨握著手冊說：“以前總覺得感染控制是醫(yī)院的事，現(xiàn)在才明白，回家更得小心?！边@句話讓我特別感慨——感染控制從來不是“醫(yī)院內(nèi)的戰(zhàn)斗”，而是需要全社會參與的“健康共識”。08ONE總結(jié)

總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o理過程，我最深的體會是：感染控制的核心，是“用知識阻斷傳播，用溫度守護信任”。從病原生物學(xué)角度，我們需要掌握不同病原體的傳播途徑（如接觸傳播、飛沫傳播）、耐藥機制（如鮑曼不動桿菌的外膜蛋白缺失）；從免疫學(xué)角度，我們要關(guān)注患者的免疫狀態(tài)（如糖尿病導(dǎo)致的中性粒細胞功能異常）