PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)管理制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療（以下簡稱“合醫(yī)”）管理，規(guī)范合醫(yī)服務行為，提高合醫(yī)保障水平，切實維護參合農(nóng)民的合法權益，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)工作的組織管理、醫(yī)療服務、費用結算、監(jiān)督檢查等各項活動。（三）基本原則1.以人為本原則：以保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。2.公平公正原則：嚴格執(zhí)行合醫(yī)政策，確保參合農(nóng)民公平享有合醫(yī)待遇，杜絕不合理差別對待。3.規(guī)范管理原則：建立健全各項合醫(yī)管理制度，規(guī)范操作流程，加強內(nèi)部管理，確保合醫(yī)工作有序開展。4.公開透明原則：合醫(yī)政策、報銷流程、醫(yī)療服務價格等信息應向社會公開，接受群眾監(jiān)督。二、組織管理（一）管理機構成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)管理領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，成員包括醫(yī)務科、財務科、藥劑科、信息科等相關科室負責人。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)管理工作，制定工作計劃和實施方案，研究解決合醫(yī)工作中的重大問題。（二）職責分工1.院長職責全面負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)管理工作，貫徹落實合醫(yī)政策，確保合醫(yī)工作順利開展；組織制定合醫(yī)管理制度和工作計劃，定期檢查合醫(yī)工作執(zhí)行情況；協(xié)調(diào)與上級合醫(yī)管理部門及相關部門的關系，爭取支持和指導。2.分管副院長職責協(xié)助院長做好合醫(yī)管理工作，具體負責合醫(yī)政策的宣傳解釋、業(yè)務培訓、醫(yī)療服務監(jiān)管等工作；組織開展合醫(yī)工作質(zhì)量考核，督促各科室規(guī)范執(zhí)行合醫(yī)制度；及時處理合醫(yī)工作中的投訴和糾紛。3.醫(yī)務科職責負責審核參合農(nóng)民的就醫(yī)資格，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全；組織醫(yī)務人員學習合醫(yī)政策和診療規(guī)范，指導臨床合理用藥、合理檢查；負責醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理，配合合醫(yī)管理部門做好醫(yī)療費用審核工作。4.財務科職責負責合醫(yī)基金的財務管理，嚴格執(zhí)行財務制度，確?；鸢踩蛔龊煤厢t(yī)費用的核算、報銷和結算工作，及時準確上報財務報表；加強對合醫(yī)基金使用情況的監(jiān)督檢查，防止基金流失。5.藥劑科職責負責藥品的采購、供應和管理，確保藥品質(zhì)量安全；嚴格執(zhí)行藥品目錄管理規(guī)定，控制藥品費用；配合醫(yī)務科做好合理用藥指導工作，防止不合理用藥。6.信息科職責負責合醫(yī)信息系統(tǒng)的建設、維護和管理，確保信息系統(tǒng)的正常運行；及時準確錄入?yún)⒑限r(nóng)民的基本信息、就醫(yī)信息和費用信息，為合醫(yī)管理提供數(shù)據(jù)支持；做好合醫(yī)信息的統(tǒng)計分析工作，為決策提供依據(jù)。三、參合管理（一）參合登記1.每年定期組織開展參合農(nóng)民登記工作，以村為單位，由村委會負責組織本村農(nóng)民填寫參合登記表，收集個人參合費用。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對各村上報的參合登記表進行審核，核對參合農(nóng)民的基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址等），確保信息準確無誤。3.將審核通過的參合農(nóng)民信息錄入合醫(yī)信息系統(tǒng)，并及時上傳至上級合醫(yī)管理部門。（二）參合變更1.參合農(nóng)民因戶口遷移、外出務工等原因需要變更參合信息的，應及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核參合農(nóng)民提交的變更申請及相關證明材料，如戶口本、身份證等，核實后在合醫(yī)信息系統(tǒng)中進行變更操作，并上報上級合醫(yī)管理部門備案。（三）參合注銷1.參合農(nóng)民死亡、參加其他醫(yī)療保險或因其他原因不再參加本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)的，應及時辦理參合注銷手續(xù)。2.在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取并填寫參合注銷申請表，提交相關證明材料（如死亡證明、其他醫(yī)療保險參保憑證等）。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核通過后，在合醫(yī)信息系統(tǒng)中進行注銷操作，并將注銷信息上報上級合醫(yī)管理部門。四、醫(yī)療服務管理（一）診療規(guī)范1.組織醫(yī)務人員學習合醫(yī)診療規(guī)范和臨床路徑，嚴格按照規(guī)范開展診療活動，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.加強對醫(yī)務人員的培訓和考核，定期組織業(yè)務學習和技能培訓，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和服務能力。3.建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對醫(yī)療服務質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）合理用藥1.嚴格執(zhí)行《國家基本藥物目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品。2.加強對藥品使用的管理和監(jiān)督，建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，防止不合理用藥。3.醫(yī)務人員應根據(jù)患者病情合理用藥，嚴格掌握用藥指征，不得濫用藥物，不得開人情方、大處方。（三）合理檢查1.按照診療規(guī)范和臨床需要，合理安排檢查項目，避免不必要的重復檢查。2.嚴格控制大型設備檢查陽性率，提高檢查效率和質(zhì)量。3.加強對檢查科室的管理，規(guī)范檢查報告審核制度。（四）醫(yī)療費用控制1.建立健全醫(yī)療費用控制機制，制定合理的費用控制指標，將費用控制指標分解到各科室和醫(yī)務人員。2.加強對醫(yī)療費用的監(jiān)測和分析，定期對費用情況進行統(tǒng)計和評估，及時發(fā)現(xiàn)費用異常增長的科室和個人，并采取有效措施進行干預。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策，不得擅自提高或降低收費標準，不得分解收費、重復收費。五、費用報銷管理（一）報銷范圍1.參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合合醫(yī)報銷范圍的，按照規(guī)定比例報銷。2.參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的費用，按照合醫(yī)住院報銷政策進行報銷。3.參合農(nóng)民因特殊慢性病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療的費用，經(jīng)審核確認后，按照規(guī)定比例報銷。（二）報銷流程1.門診報銷流程參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時，持合醫(yī)證、身份證等有效證件到收費處掛號繳費。醫(yī)生根據(jù)患者病情進行診斷治療，開具處方和檢查申請單?；颊叱痔幏胶蜋z查申請單到藥房取藥、到檢查科室進行檢查。收費處根據(jù)報銷政策計算報銷金額，直接減免患者自付部分費用，報銷金額由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付。2.住院報銷流程參合農(nóng)民因病情需要住院治療的，應持合醫(yī)證、身份證等有效證件到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理住院手續(xù)。醫(yī)生對患者進行入院診斷和評估，制定治療方案?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)院按照診療規(guī)范進行治療，嚴格控制醫(yī)療費用。患者出院時，醫(yī)院結算住院費用，計算報銷金額?；颊咧恍柚Ц蹲愿恫糠仲M用，報銷金額由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期將住院報銷信息上傳至上級合醫(yī)管理部門，并與上級部門進行費用結算。（三）報銷結算1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月定期對門診和住院報銷費用進行統(tǒng)計匯總，填寫報銷結算報表。2.將報銷結算報表及相關報銷憑證整理成冊，上報上級合醫(yī)管理部門審核。3.上級合醫(yī)管理部門審核通過后，按照規(guī)定的時間和方式將報銷資金撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賬戶。4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到上級撥付的報銷資金后，及時與各科室進行結算，確保報銷資金及時足額支付給參合農(nóng)民。六、監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合醫(yī)監(jiān)督小組，定期對合醫(yī)工作進行檢查，重點檢查醫(yī)療服務質(zhì)量、費用報銷情況、藥品使用管理等方面。2.建立合醫(yī)投訴舉報制度，設立舉報電話和信箱，接受參合農(nóng)民及社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報內(nèi)容及時進行調(diào)查核實，嚴肅處理違規(guī)行為。3.定期召開合醫(yī)工作例會，分析總結合醫(yī)工作中存在的問題，研究制定改進措施，不斷提高合醫(yī)管理水平。（二）外部監(jiān)督1.主動接受上級合醫(yī)管理部門的監(jiān)督檢查，積極配合上級部門開展的各項工作，及時整改存在的問題。2.接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，確保合醫(yī)基金的安全使用。3.定期向社會公開合醫(yī)工作信息，包括參合情況、報銷政策、報銷流程、報銷金額等，接受群眾監(jiān)督。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立健全合醫(yī)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參合農(nóng)民信息、醫(yī)療服務信息、費用報銷信息等的實時采集、傳輸和共享。2.加強信息系統(tǒng)的安全管理，設置用戶權限，防止信息泄露和濫用。3.定期對信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)的準確性。（二）信息統(tǒng)計與分析1.定期對合醫(yī)信息進行統(tǒng)計分析，包括參合人數(shù)、就診人次、費用報銷情況、醫(yī)療服務質(zhì)量指標等，為合醫(yī)管理決策提供依據(jù)。2.根據(jù)信息統(tǒng)計分析結果，及時發(fā)現(xiàn)合醫(yī)工作中存在的問題和趨勢，采取針對性措施加以解決和應對。八、培訓與宣傳（一）培訓1.定期組織醫(yī)務人員參加合醫(yī)政策和業(yè)務培訓，提高醫(yī)務人員的政策水平和業(yè)務能力。2.培訓內(nèi)容包括合醫(yī)政策法規(guī)、診療規(guī)范、報銷流程、信息系統(tǒng)操作等方面。3.采用集中培訓、專題講座、網(wǎng)絡培訓等多種形式，確保培訓效果。（二）宣傳1.通過多種渠