PAGE衛(wèi)生部病案管理制度一、總則（一）目的本制度旨在加強衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機構(gòu)病案管理工作，規(guī)范病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱與利用等環(huán)節(jié)，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的完整性、準確性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理及醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬及部管各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。（三）基本原則1.合法性原則：病案管理工作應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護士條例》《醫(yī)療事故處理條例》等，確保病案內(nèi)容真實、合法、有效。2.準確性原則：病案記錄應(yīng)準確反映患者的病情、診療過程及結(jié)果，避免錯誤、遺漏或虛假信息。3.完整性原則：病案應(yīng)涵蓋患者從入院到出院的全部醫(yī)療信息，包括病歷、檢查報告、醫(yī)囑、護理記錄等，保證病案資料的完整性。4.保密性原則：嚴格保護患者隱私，對病案中的敏感信息進行保密，防止泄露。5.便捷性原則：建立高效的病案管理流程，方便醫(yī)務(wù)人員查閱、使用病案，同時便于患者及家屬按規(guī)定獲取相關(guān)信息。二、病案的形成與書寫規(guī)范（一）病案書寫人員職責(zé)1.醫(yī)師：負責(zé)書寫病歷，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療方案制定及病程記錄等。醫(yī)師應(yīng)具備扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，確保病歷內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。2.護士：認真做好護理記錄，包括病情觀察、護理措施實施、患者反應(yīng)等。護理記錄應(yīng)與醫(yī)師病歷相互銜接，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和專業(yè)性。3.醫(yī)技人員：及時、準確出具各項檢查、檢驗報告，并對報告的真實性和準確性負責(zé)。報告內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，注明檢查或檢驗方法、結(jié)果及日期等。（二）病案書寫要求1.字跡清晰：病案書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。字跡要工整、清晰，不得潦草、涂改。2.內(nèi)容完整：按照規(guī)定的格式和項目填寫病案，不得遺漏重要信息。如患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過等。3.邏輯連貫：病案內(nèi)容應(yīng)前后連貫，邏輯嚴密。各項記錄之間應(yīng)相互印證，避免出現(xiàn)矛盾或不一致的情況。4.及時準確：醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，搶救記錄、手術(shù)記錄等重要記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)或術(shù)后24小時內(nèi)完成。護理記錄應(yīng)隨病情變化及時記錄。（三）病案書寫質(zhì)量控制1.科室自查：各科室應(yīng)建立病案質(zhì)量自查制度，定期對本科室出院病案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)院設(shè)立病案質(zhì)量管理委員會，定期對全院病案質(zhì)量進行抽查評估，對存在問題的病案提出整改意見，并跟蹤整改效果。3.上級監(jiān)管：衛(wèi)生部及各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，對不符合要求的病案責(zé)令限期整改，并依法依規(guī)進行處理。三、病案的收集與整理（一）收集流程1.出院病案收集：患者出院后，經(jīng)治科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將病案整理齊全，交至病案管理部門。一般要求在患者出院后7個工作日內(nèi)完成病案收集工作。2.死亡病案收集：患者死亡后，經(jīng)治科室應(yīng)在24小時內(nèi)將死亡病案整理交至病案管理部門，并同時報告醫(yī)院相關(guān)部門。3.急診留觀病案收集：急診留觀患者離院后，經(jīng)治科室應(yīng)及時將病案整理交至病案管理部門，時間要求與出院病案相同。（二）整理要求1.排序規(guī)范：病案應(yīng)按照規(guī)定的順序進行整理，一般順序為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書（輸血時）、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。2.資料齊全：檢查病案中各項資料是否完整，如有缺失應(yīng)及時與相關(guān)科室或人員聯(lián)系補齊。3.裝訂整齊：將整理好的病案進行裝訂，要求裝訂牢固、整齊，便于保存和查閱。四、病案的歸檔與保管（一）歸檔1.分類歸檔：病案管理部門收到病案后，應(yīng)按照病案號順序進行分類歸檔，建立病案索引系統(tǒng)，方便快速查找。2.電子歸檔：同時建立病案電子檔案系統(tǒng)，將紙質(zhì)病案內(nèi)容進行數(shù)字化掃描錄入，實現(xiàn)病案的電子化管理。電子病案應(yīng)與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致，并進行備份存儲，確保數(shù)據(jù)安全。（二）保管1.保管環(huán)境：病案庫房應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。溫度一般控制在14℃24℃，相對濕度控制在45%60%。2.保管期限：病案保管期限分為永久、長期和短期。凡涉及重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、疑難病例等具有重要價值的病案應(yīng)永久保存；一般病案保存期限不少于30年；對一些一般性疾病的病案可保存15年。3.定期盤點：病案管理部門應(yīng)定期對病案進行盤點，核對病案數(shù)量、完整性及保管情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五、病案的借閱與利用（一）借閱范圍1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部：本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要可借閱病案。2.外部單位：司法機關(guān)、醫(yī)療保險機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等因工作需要，可按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)借閱病案。（二）借閱手續(xù)1.內(nèi)部借閱：本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案時，應(yīng)填寫借閱申請單，注明借閱目的、病案號、借閱期限等，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.外部借閱：外部單位借閱病案時，應(yīng)出具單位介紹信及相關(guān)證明文件，填寫借閱申請單，經(jīng)醫(yī)院主管部門批準后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過7個工作日，如需延長應(yīng)重新辦理手續(xù)。（三）利用規(guī)定1.僅限查閱：借閱者應(yīng)在病案管理部門指定的地點查閱病案，不得擅自將病案帶出指定場所，嚴禁在病案上涂改、標記、拆散、轉(zhuǎn)借、復(fù)印等。2.保護隱私：在利用病案過程中，應(yīng)嚴格保護患者隱私，不得泄露病案中的敏感信息。3.歸還要求：借閱者應(yīng)按時歸還病案，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時報告病案管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、病案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.基本信息統(tǒng)計：包括醫(yī)院出院人數(shù)、病種分布、科室工作量等。2.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等。3.醫(yī)療費用統(tǒng)計：患者住院費用構(gòu)成、醫(yī)保報銷情況等。（二）統(tǒng)計方法1.手工統(tǒng)計：對于一些簡單的統(tǒng)計指標，可采用手工方式進行統(tǒng)計。2.信息系統(tǒng)統(tǒng)計：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案數(shù)據(jù)進行自動采集和統(tǒng)計分析，提高統(tǒng)計工作效率和準確性。（三）分析與應(yīng)用1.定期分析：病案管理部門應(yīng)定期對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，形成統(tǒng)計分析報告，為醫(yī)院管理決策、醫(yī)療質(zhì)量改進、學(xué)科建設(shè)等提供依據(jù)。2.持續(xù)改進：根據(jù)統(tǒng)計