PAGE院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則1.目的為加強(qiáng)我院環(huán)境衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在規(guī)范我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，為患者和醫(yī)務(wù)人員提供安全、清潔的診療環(huán)境。2.適用范圍本制度適用于我院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室、門診、病房、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房等所有區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計(jì)劃，并組織實(shí)施和監(jiān)督。定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，向醫(yī)院管理層匯報(bào)監(jiān)測結(jié)果及存在的問題，并提出改進(jìn)建議。對全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)相關(guān)工作人員，提高監(jiān)測技術(shù)水平。臨床科室負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生的日常清潔、消毒工作，配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測工作。安排專人負(fù)責(zé)本科室監(jiān)測樣本的采集、送檢，并確保樣本的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)整改本科室環(huán)境衛(wèi)生存在的問題，落實(shí)感染控制措施。醫(yī)技科室按照醫(yī)院感染管理部門的要求，負(fù)責(zé)本科室相關(guān)區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，如檢驗(yàn)科、放射科、功能檢查科等。對本科室使用的儀器設(shè)備、診療用品等進(jìn)行清潔、消毒，并配合做好相關(guān)監(jiān)測工作。后勤保障部門負(fù)責(zé)全院公共區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，包括走廊、樓梯、電梯、衛(wèi)生間等。提供環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測所需的物資、設(shè)備，確保監(jiān)測工作的順利開展。對醫(yī)院污水處理系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和監(jiān)測，確保污水達(dá)標(biāo)排放。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法1.空氣監(jiān)測監(jiān)測區(qū)域：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室、導(dǎo)管室、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門。監(jiān)測方法：采用平板暴露法或空氣采樣器法。平板暴露法是將普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)；空氣采樣器法是按照儀器使用說明書操作，采集一定體積的空氣樣本送檢培養(yǎng)。監(jiān)測頻率：重點(diǎn)部門每月監(jiān)測1次，潔凈手術(shù)部（室）及其他潔凈場所，新建與改建驗(yàn)收時(shí)以及更換高效過濾器后應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)要求：潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合GB50333的要求；非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心（室）、消毒供應(yīng)中心的無菌區(qū)和清潔區(qū)，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心的清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）。2.物體表面監(jiān)測監(jiān)測區(qū)域：醫(yī)院所有診療設(shè)備、醫(yī)療器械、家具表面、門把手、水龍頭等。監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測頻率：重點(diǎn)部門每周監(jiān)測1次，其他科室每月監(jiān)測1次。標(biāo)準(zhǔn)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類環(huán)境物體表面的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合WS/T512的要求。其中，Ⅰ類環(huán)境（潔凈手術(shù)部）物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；Ⅱ類環(huán)境（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心、燒傷病房等）物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；Ⅲ類環(huán)境（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2；Ⅳ類環(huán)境（傳染病科及病房）物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤15CFU/cm2。3.醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：監(jiān)測區(qū)域：醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員的手。監(jiān)測方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測頻率：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者、從事醫(yī)療活動(dòng)前、后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員每月監(jiān)測1次，其他科室醫(yī)務(wù)人員每季度監(jiān)測1次。標(biāo)準(zhǔn)要求：衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2；外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。4.醫(yī)療用水監(jiān)測監(jiān)測區(qū)域：醫(yī)院供應(yīng)的各類醫(yī)療用水，如透析用水、內(nèi)鏡清洗用水、口腔科診療用水、檢驗(yàn)科清洗用水等。監(jiān)測方法：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的采樣方法采集水樣，檢測指標(biāo)包括細(xì)菌總數(shù)、化學(xué)污染物、微生物限度等。具體檢測方法依據(jù)《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB5749）、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌用水的質(zhì)量要求》（WS310.2）等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。監(jiān)測頻率：透析用水每周監(jiān)測1次，其他醫(yī)療用水每季度監(jiān)測1次。新建或改建的供水系統(tǒng)在啟用前應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，日常運(yùn)行中如發(fā)現(xiàn)水質(zhì)異常應(yīng)及時(shí)增加監(jiān)測頻率。標(biāo)準(zhǔn)要求：透析用水細(xì)菌總數(shù)不得超過200CFU/mL，化學(xué)污染物及微生物限度應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。其他醫(yī)療用水的細(xì)菌總數(shù)、化學(xué)污染物等指標(biāo)應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，以確保醫(yī)療用水安全，防止因水質(zhì)問題引發(fā)醫(yī)院感染。三、監(jiān)測樣本采集與送檢1.樣本采集要求采樣人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉采樣方法和流程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保采樣過程無污染。采樣時(shí)間應(yīng)選擇在消毒處理后或醫(yī)療活動(dòng)開展前進(jìn)行，避免在消毒后立即采樣導(dǎo)致假陰性結(jié)果，也不應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)頻繁時(shí)段采樣影響結(jié)果準(zhǔn)確性。采樣部位應(yīng)準(zhǔn)確，按照不同監(jiān)測項(xiàng)目的要求，選取具有代表性的監(jiān)測區(qū)域進(jìn)行采樣。如空氣采樣應(yīng)在規(guī)定的采樣點(diǎn)暴露；物體表面采樣應(yīng)在被檢物體表面的關(guān)鍵部位進(jìn)行；手采樣應(yīng)規(guī)范操作確保覆蓋雙手的關(guān)鍵區(qū)域。采樣數(shù)量應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，確保檢測結(jié)果具有可靠性。如空氣監(jiān)測平板暴露法至少采集3個(gè)樣本，物體表面和手監(jiān)測每個(gè)采樣部位應(yīng)采集足夠的樣本量以滿足檢測分析。2.樣本送檢要求采集后的樣本應(yīng)立即送檢，避免長時(shí)間存放導(dǎo)致微生物生長繁殖或死亡，影響檢測結(jié)果。樣本送檢過程中應(yīng)妥善保存，防止污染和損壞。如空氣采樣平板應(yīng)保持密封，手采樣棉拭子應(yīng)放入裝有采樣液的試管中并密封好，防止采樣液泄漏。填寫完整、準(zhǔn)確的送檢單，注明科室、采樣時(shí)間、采樣部位、監(jiān)測項(xiàng)目等信息，確保實(shí)驗(yàn)室能夠準(zhǔn)確識(shí)別樣本來源和檢測要求。四、監(jiān)測結(jié)果報(bào)告與分析1.結(jié)果報(bào)告醫(yī)院感染管理部門收到監(jiān)測報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對結(jié)果進(jìn)行審核。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異?；虿环蠘?biāo)準(zhǔn)要求，應(yīng)立即與檢驗(yàn)科溝通核實(shí)情況。對于合格的監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)定期進(jìn)行匯總整理，形成月度、季度、年度監(jiān)測報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括監(jiān)測科室、監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測結(jié)果、合格情況等信息，以表格和文字相結(jié)合的形式呈現(xiàn)。對于不合格的監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室發(fā)出書面通知，告知監(jiān)測結(jié)果及存在的問題，并要求科室限期整改。通知中應(yīng)明確整改要求和期限，督促科室采取有效措施解決問題。2.結(jié)果分析醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，繪制趨勢圖、柱狀圖等圖表，直觀展示不同科室、不同監(jiān)測項(xiàng)目的結(jié)果變化趨勢。分析監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)院感染發(fā)生情況的相關(guān)性，尋找可能存在的感染危險(xiǎn)因素。如某科室空氣監(jiān)測結(jié)果連續(xù)多次不合格，同時(shí)該科室醫(yī)院感染發(fā)生率較高，應(yīng)重點(diǎn)分析空氣因素與感染發(fā)生的關(guān)系，排查是否存在通風(fēng)不良、消毒措施不當(dāng)?shù)葐栴}。結(jié)合醫(yī)院的診療活動(dòng)、環(huán)境衛(wèi)生管理措施等情況，綜合分析監(jiān)測結(jié)果異常的原因。例如，在某時(shí)間段內(nèi)物體表面監(jiān)測結(jié)果不合格率上升，可能與近期使用的清潔消毒用品更換、人員流動(dòng)增加導(dǎo)致清潔不到位等因素有關(guān)。五、質(zhì)量控制1.監(jiān)測人員培訓(xùn)定期組織監(jiān)測人員參加專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、采樣方法、檢測技術(shù)、結(jié)果分析等方面。邀請行業(yè)專家進(jìn)行講座，分享最新的監(jiān)測技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，提高監(jiān)測人員的專業(yè)水平。開展內(nèi)部培訓(xùn)與交流活動(dòng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的監(jiān)測人員對新入職人員進(jìn)行帶教，分享實(shí)際工作中的技巧和注意事項(xiàng)，確保監(jiān)測人員熟練掌握監(jiān)測技能。2.監(jiān)測設(shè)備校準(zhǔn)與維護(hù)定期對監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)，確保設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。如空氣采樣器、培養(yǎng)箱、顯微鏡等設(shè)備應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行校準(zhǔn)，并記錄校準(zhǔn)結(jié)果。建立監(jiān)測設(shè)備維護(hù)檔案，詳細(xì)記錄設(shè)備的維護(hù)情況，包括維護(hù)時(shí)間、維護(hù)內(nèi)容、維修記錄等。定期對設(shè)備進(jìn)行檢查、清潔、保養(yǎng)，及時(shí)更換損壞的部件，保證設(shè)備正常運(yùn)行。在使用監(jiān)測設(shè)備前，操作人員應(yīng)進(jìn)行設(shè)備性能檢查，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)聯(lián)系設(shè)備維修人員進(jìn)行維修。3.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加外部質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，定期將檢測結(jié)果與其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對，驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制體系，制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程。如定期進(jìn)行空白對照試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)菌株驗(yàn)證試驗(yàn)等，對檢測過程進(jìn)行全程監(jiān)控，確保檢測結(jié)果的質(zhì)量。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室人員的質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn)，提高其對質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照質(zhì)量控制要求開展檢測工作，減少誤差和錯(cuò)誤。六、整改措施1.針對監(jiān)測結(jié)果不合格的整改相關(guān)科室接到不合格監(jiān)測結(jié)果通知后，應(yīng)立即組織人員分析原因，制定針對性的整改措施。整改措施應(yīng)明確責(zé)任人員、整改時(shí)間和具體整改方法。如空氣監(jiān)測不合格一般應(yīng)檢查通風(fēng)系統(tǒng)是否正常運(yùn)行，加強(qiáng)空氣消毒措施，增加消毒頻次或更換消毒方法等；物體表面監(jiān)測不合格應(yīng)強(qiáng)化清潔消毒工作，規(guī)范清潔流程，選用合適的清潔消毒用品等；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況，增加手衛(wèi)生設(shè)施配備等。整改完成后，科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門提交整改報(bào)告，包括整改過程、整改效果驗(yàn)證等內(nèi)容。醫(yī)院感染管理部門對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。2.持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)院感染管理部門定期對全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的共性問題和反復(fù)出現(xiàn)的不合格情況，組織相關(guān)科室共同討論，制定持續(xù)改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)措施應(yīng)涵蓋醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，如完善環(huán)境衛(wèi)生管理制度、優(yōu)化清潔消毒流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、改進(jìn)設(shè)施設(shè)備等。通過不斷優(yōu)化管