PAGE醫(yī)院衛(wèi)生及管理制度一、總則1.目的本制度旨在加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供一個(gè)安全、舒適、整潔的就醫(yī)環(huán)境。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等，同時(shí)適用于醫(yī)院內(nèi)的所有區(qū)域，如診療區(qū)域、病房、手術(shù)室、供應(yīng)室、食堂、衛(wèi)生間等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理1.環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院各區(qū)域應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，無明顯灰塵、污漬、垃圾等。地面應(yīng)每天濕式清掃，定期消毒，保持清潔、干燥，無痰跡、血跡等。墻壁、天花板應(yīng)定期清潔，無蜘蛛網(wǎng)、灰塵等，表面應(yīng)光滑、無裂縫、無脫落。門窗應(yīng)保持清潔，玻璃明亮，把手、鎖具等應(yīng)定期擦拭消毒。診療區(qū)域的設(shè)備、儀器應(yīng)定期清潔、消毒，表面應(yīng)無污漬、血跡等，功能完好。病房應(yīng)保持整潔、舒適，床單、被套、枕套應(yīng)定期更換，保持清潔，患者個(gè)人物品擺放整齊。2.清潔消毒流程清潔順序：遵循由上而下、由里向外、先清潔后消毒的原則。先清潔病房、診療區(qū)域的桌面、地面、門窗等，再清潔設(shè)備、儀器表面，最后進(jìn)行消毒。消毒方法：根據(jù)不同區(qū)域、不同物品選擇合適的消毒方法。如地面、墻壁、天花板等可采用含氯消毒劑擦拭消毒；診療設(shè)備、儀器可采用消毒劑浸泡、擦拭或紫外線照射消毒；空氣可采用紫外線燈照射或空氣消毒機(jī)消毒等。消毒頻率：根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果確定消毒頻率。一般情況下，重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等）每天進(jìn)行清潔消毒；普通科室每周進(jìn)行23次清潔消毒；公共區(qū)域（如走廊、電梯、衛(wèi)生間等）每天進(jìn)行清潔消毒。3.環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)定期對環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等。監(jiān)測項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。監(jiān)測方法：按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的監(jiān)測方法進(jìn)行采樣和檢測。如空氣采樣采用平板暴露法，物體表面采樣采用棉拭子涂抹法，醫(yī)務(wù)人員手采樣采用五指并攏法等。監(jiān)測頻率：每月至少進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，重點(diǎn)科室每周進(jìn)行一次監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄在案，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)情況，應(yīng)及時(shí)采取整改措施，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至達(dá)標(biāo)。三、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物，包括被病人血液、體液、排泄物污染的物品，傳染病病人產(chǎn)生的垃圾等。病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等，如手術(shù)切除的組織、器官、病理切片等。損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器，如針頭、縫合針、刀片、玻璃試管等。藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品，如廢棄的疫苗、血液制品、化療藥物等?；瘜W(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品，如廢棄的化學(xué)試劑、消毒劑、汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)等。2.醫(yī)療廢物收集醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，使用專用的醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒等容器。包裝袋應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)和收集流程。收集時(shí)應(yīng)穿戴工作服、口罩、手套等防護(hù)用品，避免直接接觸醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，嚴(yán)禁在科室或病房存放過夜。收集過程中應(yīng)避免醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴(kuò)散等情況發(fā)生。3.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存間，暫存間應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。暫存間應(yīng)保持清潔、干燥，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得混合存放。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理。4.醫(yī)療廢物交接醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)簽訂委托處置協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療廢物交接時(shí)，應(yīng)填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、來源、去向等信息。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理，不得將醫(yī)療廢物交由無資質(zhì)的單位或個(gè)人處置。四、醫(yī)院消毒隔離管理1.消毒隔離原則醫(yī)院應(yīng)建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒隔離知識(shí)和技能，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在診療過程中采取有效的消毒隔離措施，保護(hù)患者和自身安全?；颊邞?yīng)遵守醫(yī)院的消毒隔離制度，配合醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離工作。2.重點(diǎn)科室消毒隔離要求手術(shù)室：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。手術(shù)切口應(yīng)保持清潔，定期換藥。手術(shù)室空氣應(yīng)定期進(jìn)行消毒，保持空氣潔凈度符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。重癥監(jiān)護(hù)室：加強(qiáng)對患者的病情觀察和護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度?；颊叩尼t(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)定期清潔消毒，防止交叉感染。病房空氣應(yīng)定期消毒，保持空氣清新。產(chǎn)房：產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。產(chǎn)婦分娩前后應(yīng)進(jìn)行會(huì)陰消毒，防止感染。產(chǎn)房空氣應(yīng)定期消毒，保持空氣無菌。供應(yīng)室：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療器械、物品的清洗、消毒、滅菌工作。應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保消毒滅菌質(zhì)量。供應(yīng)室應(yīng)定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，保證工作環(huán)境符合要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。洗手方法應(yīng)正確，采用流動(dòng)水洗手，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個(gè)部位都得到清洗。手消毒可采用含醇類消毒劑或其他有效的手消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，作用時(shí)間應(yīng)符合產(chǎn)品說明書要求。醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施和手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員使用。五、醫(yī)院感染監(jiān)測與防控1.醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、分析和報(bào)告。監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法包括主動(dòng)監(jiān)測和被動(dòng)監(jiān)測。主動(dòng)監(jiān)測是指醫(yī)院感染管理部門定期對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測；被動(dòng)監(jiān)測是指臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，采取針對性的防控措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。2.醫(yī)院感染防控措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、消毒隔離技術(shù)規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范、抗菌藥物合理使用等。合理使用抗菌藥物：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類等合理選用抗菌藥物，避免濫用。加強(qiáng)醫(yī)療器械、設(shè)備管理：醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)定期清潔、消毒、維護(hù)，確保其安全有效。對植入性醫(yī)療器械、一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行管理，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：按照醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理要求，做好醫(yī)院各區(qū)域的清潔消毒工作，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)患者管理：對感染性疾病患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，采取有效的消毒隔離措施，防止病原體傳播。對易感人群應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)院衛(wèi)生及管理制度的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院應(yīng)成立衛(wèi)生及管理制度監(jiān)督檢查小組，定期對醫(yī)院各科室、部門的衛(wèi)生及管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、醫(yī)院感染防控等方面。檢查人員應(yīng)認(rèn)真填寫檢查記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見。監(jiān)督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)加大監(jiān)督檢查力度。2.考核評價(jià)醫(yī)院應(yīng)建立衛(wèi)生及管理制度考核評價(jià)機(jī)制，對各科室、部門及工作人員的衛(wèi)生及管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核評價(jià)?？己嗽u價(jià)指標(biāo)應(yīng)明確、具體，包括環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量、醫(yī)療廢物管理規(guī)范程度、消毒隔離執(zhí)行情況、醫(yī)院感染防控效果等方面?？己嗽u價(jià)結(jié)果應(yīng)與科室、個(gè)人的績效掛鉤?？己嗽u價(jià)周期為每季度一次，考核評價(jià)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給被考核部門和個(gè)人，并督促其整改存在的問題。3.整改落實(shí)對監(jiān)督檢查和考核評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室、部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)。整改措施應(yīng)明確、具體，責(zé)任到人，確保問題得到有效解決。