PAGE衛(wèi)生院信息保密制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院信息安全管理，保護(hù)患者、員工及衛(wèi)生院的合法權(quán)益，防止信息泄露，特制定本信息保密制度。本制度適用于衛(wèi)生院全體員工、實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員以及因工作需要接觸衛(wèi)生院信息的外部人員。（二）適用范圍本制度所指的衛(wèi)生院信息包括但不限于患者個(gè)人信息（如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、病歷資料、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等）、醫(yī)療業(yè)務(wù)信息（如醫(yī)療技術(shù)、診療方案、藥品配方、臨床研究數(shù)據(jù)等）、財(cái)務(wù)信息（如收入、支出、預(yù)算、成本核算等）、人事信息（如員工檔案、薪酬福利、績(jī)效考核等）以及其他涉及衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)管理的各類信息。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保信息保密工作合法合規(guī)。2.最小化原則：嚴(yán)格限定信息訪問(wèn)和使用權(quán)限，確保信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸和共享僅在必要范圍內(nèi)進(jìn)行，以最小化信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。3.保密性原則：采取有效措施確保衛(wèi)生院信息不被未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)、披露、使用、修改或破壞，維護(hù)信息的保密性。4.完整性原則：確保衛(wèi)生院信息的準(zhǔn)確性、完整性和一致性，防止信息被篡改或丟失。5.可用性原則：確保授權(quán)人員在需要時(shí)能夠及時(shí)、可靠地訪問(wèn)和使用衛(wèi)生院信息，保障醫(yī)療服務(wù)的正常開(kāi)展。二、信息管理職責(zé)分工（一）信息管理部門1.負(fù)責(zé)制定和完善衛(wèi)生院信息保密制度及相關(guān)操作規(guī)程，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.負(fù)責(zé)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的安全管理，包括網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全、用戶認(rèn)證與授權(quán)管理等，采取技術(shù)措施防止信息泄露。3.定期對(duì)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。4.負(fù)責(zé)組織開(kāi)展信息保密培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高全體員工的信息保密意識(shí)和技能。5.對(duì)違反信息保密制度的行為進(jìn)行調(diào)查和處理，提出處理意見(jiàn)并報(bào)衛(wèi)生院管理層審批。（二）各業(yè)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)本部門涉及的衛(wèi)生院信息的保密管理，明確專人負(fù)責(zé)信息安全工作，確保本部門員工遵守信息保密制度。2.對(duì)本部門產(chǎn)生、使用和保管的信息進(jìn)行分類、標(biāo)識(shí)和保護(hù)，嚴(yán)格控制信息的訪問(wèn)和使用范圍。3.在信息的收集、整理、存儲(chǔ)、傳輸和共享過(guò)程中，采取必要的保密措施，防止信息泄露。4.配合信息管理部門開(kāi)展信息保密檢查和審計(jì)工作，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。5.對(duì)本部門員工進(jìn)行信息保密教育和培訓(xùn)，提高員工的保密意識(shí)和責(zé)任感。（三）員工個(gè)人1.嚴(yán)格遵守衛(wèi)生院信息保密制度，妥善保管個(gè)人賬號(hào)和密碼，不得將賬號(hào)轉(zhuǎn)借他人使用。發(fā)現(xiàn)賬號(hào)被盜用或存在安全風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告信息管理部門。2.在工作中接觸到衛(wèi)生院信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行操作，不得擅自擴(kuò)大信息訪問(wèn)范圍或泄露信息。3.未經(jīng)授權(quán)，不得私自復(fù)制、存儲(chǔ)、傳播衛(wèi)生院信息。因工作需要確需復(fù)制或傳播的，應(yīng)按照規(guī)定辦理審批手續(xù)。4.離開(kāi)工作崗位時(shí)，應(yīng)及時(shí)退出信息系統(tǒng)，妥善保管涉及衛(wèi)生院信息的文件、資料和存儲(chǔ)設(shè)備，防止信息丟失或泄露。5.積極參加衛(wèi)生院組織的信息保密培訓(xùn)和教育活動(dòng)，不斷提高自身的信息保密意識(shí)和技能。如發(fā)現(xiàn)身邊存在信息泄露隱患或可疑行為，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。三、信息收集與錄入管理（一）信息收集原則1.合法合規(guī)原則：確保信息收集活動(dòng)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，不得通過(guò)非法手段收集患者或其他相關(guān)方的信息。2.必要性原則：僅收集為提供醫(yī)療服務(wù)、開(kāi)展管理工作等必要的信息，避免過(guò)度收集無(wú)關(guān)信息。3.明確告知原則：在收集信息前，應(yīng)向信息提供者明確告知收集信息的目的、范圍、方式以及信息使用和保密措施，征得信息提供者的同意。（二）患者信息收集1.在患者就診過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照診療規(guī)范，通過(guò)合法、正當(dāng)、必要的途徑收集患者信息，如問(wèn)診、檢查申請(qǐng)單、病歷書(shū)寫等。2.對(duì)于患者主動(dòng)提供的信息，應(yīng)進(jìn)行核實(shí)和確認(rèn)，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.嚴(yán)禁以任何形式強(qiáng)迫患者提供信息或泄露患者不愿意提供的信息。（三）信息錄入管理1.負(fù)責(zé)信息錄入的工作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，熟悉信息系統(tǒng)操作流程和信息保密要求。2.在錄入信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確錄入，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。3.對(duì)錄入的信息進(jìn)行嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員核實(shí)并糾正。4.錄入信息過(guò)程中，應(yīng)采取必要的安全措施，防止信息被他人竊取或篡改。四、信息存儲(chǔ)與保管管理（一）存儲(chǔ)設(shè)備管理1.衛(wèi)生院應(yīng)配備安全可靠的信息存儲(chǔ)設(shè)備，如服務(wù)器、硬盤陣列、磁帶庫(kù)等，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)，明確存儲(chǔ)信息的類別和重要程度，采取相應(yīng)的存儲(chǔ)策略和保護(hù)措施。3.存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)放置在安全的場(chǎng)所，設(shè)置必要的物理防護(hù)設(shè)施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控設(shè)備等，并限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。4.定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)的保密性。（二）存儲(chǔ)介質(zhì)管理1.對(duì)于使用的各類存儲(chǔ)介質(zhì)（如光盤、U盤、移動(dòng)硬盤等），應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一登記和標(biāo)識(shí)，明確介質(zhì)的用途和保管責(zé)任人。2.存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)妥善保管，避免損壞、丟失或被盜。不得隨意將存儲(chǔ)有衛(wèi)生院信息的介質(zhì)帶出工作場(chǎng)所，確需帶出的，應(yīng)按照規(guī)定辦理審批手續(xù)，并采取加密等安全措施。3.定期對(duì)存儲(chǔ)介質(zhì)進(jìn)行清理和檢查，刪除或銷毀不再使用的信息，確保存儲(chǔ)介質(zhì)中不殘留敏感信息。4.對(duì)存儲(chǔ)介質(zhì)進(jìn)行報(bào)廢處理時(shí)，應(yīng)采用安全可靠的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)清除，防止信息泄露。（三）信息存儲(chǔ)安全防護(hù)1.采用防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、加密技術(shù)等安全防護(hù)措施，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)和信息竊取。2.對(duì)信息存儲(chǔ)系統(tǒng)進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格限定不同人員的訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)相應(yīng)的信息。3.定期對(duì)信息存儲(chǔ)系統(tǒng)進(jìn)行安全審計(jì)，檢查系統(tǒng)操作日志，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常操作行為。4.根據(jù)信息的敏感程度和重要性，對(duì)存儲(chǔ)的信息進(jìn)行分級(jí)分類管理，采取不同的安全防護(hù)措施。五、信息訪問(wèn)與使用管理（一）訪問(wèn)權(quán)限設(shè)置1.根據(jù)工作需要和崗位職責(zé)，為員工設(shè)置合理的信息訪問(wèn)權(quán)限，確保員工僅能訪問(wèn)其工作所需的信息。2.信息訪問(wèn)權(quán)限分為不同級(jí)別，如只讀、可修改、可刪除等，應(yīng)根據(jù)信息的敏感程度和業(yè)務(wù)需求進(jìn)行設(shè)置。3.對(duì)于涉及患者隱私、醫(yī)療核心技術(shù)等高度敏感信息，應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)特別授權(quán)的人員才能訪問(wèn)。4.定期對(duì)員工的信息訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行審查和調(diào)整，確保權(quán)限與崗位職責(zé)相符，避免因崗位變動(dòng)或人員離職等原因?qū)е滦畔⒃L問(wèn)失控。（二）訪問(wèn)流程1.員工需要訪問(wèn)特定信息時(shí)，應(yīng)向所在部門提出申請(qǐng)，說(shuō)明訪問(wèn)目的、信息內(nèi)容及使用期限等。2.所在部門負(fù)責(zé)人對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)申請(qǐng)的合理性和必要性后，簽署意見(jiàn)并報(bào)信息管理部門審批。3.信息管理部門根據(jù)信息訪問(wèn)權(quán)限規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后為員工開(kāi)通相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限。4.員工在訪問(wèn)信息時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的操作流程進(jìn)行，不得擅自越權(quán)訪問(wèn)或篡改信息。訪問(wèn)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)退出信息系統(tǒng)。（三）信息使用規(guī)范1.員工在使用衛(wèi)生院信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德規(guī)范，不得將信息用于非工作目的或泄露給無(wú)關(guān)人員。2.對(duì)于涉及患者隱私的信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意傳播或公開(kāi)。因醫(yī)療服務(wù)需要向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或人員提供患者信息時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并確保信息接收方具備相應(yīng)的保密能力。3.在開(kāi)展科研、教學(xué)等工作需要使用衛(wèi)生院信息時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行申請(qǐng)和審批，確保信息使用符合研究目的和教學(xué)要求，不得損害衛(wèi)生院和患者的利益。4.嚴(yán)禁利用衛(wèi)生院信息謀取私利，如進(jìn)行商業(yè)交易、泄露信息獲取經(jīng)濟(jì)利益等。六、信息傳輸與共享管理（一）傳輸安全管理1.在信息傳輸過(guò)程中，應(yīng)采用加密技術(shù)對(duì)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中的保密性和完整性。2.選擇安全可靠的傳輸渠道，如專用網(wǎng)絡(luò)、加密VPN等，避免通過(guò)不安全的公共網(wǎng)絡(luò)傳輸敏感信息。3.對(duì)傳輸過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理傳輸異常情況，如數(shù)據(jù)丟失、傳輸中斷等。（二）信息共享原則1.合法合規(guī)原則：信息共享應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，不得違反法律法規(guī)和患者隱私保護(hù)要求進(jìn)行信息共享。2.必要性原則：僅在為提供醫(yī)療服務(wù)、開(kāi)展醫(yī)療協(xié)作、進(jìn)行管理決策等必要情況下進(jìn)行信息共享，避免過(guò)度共享信息。3.授權(quán)原則：信息共享應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的授權(quán)審批程序，確保信息共享在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行，并明確信息共享的目的、范圍、期限和雙方的權(quán)利義務(wù)。4.保密原則：信息共享雙方應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確雙方在信息共享過(guò)程中的保密責(zé)任，采取必要的保密措施防止信息泄露。（三）信息共享流程1.當(dāng)需要與外部機(jī)構(gòu)或人員共享信息時(shí)，由相關(guān)業(yè)務(wù)部門提出申請(qǐng)，說(shuō)明共享信息的內(nèi)容、目的、接收方及共享期限等。2.所在部門負(fù)責(zé)人對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后報(bào)信息管理部門。3.信息管理部門對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行合規(guī)性審查，審查通過(guò)后報(bào)衛(wèi)生院管理層審批。4.經(jīng)衛(wèi)生院管理層批準(zhǔn)后，由信息管理部門與信息接收方簽訂保密協(xié)議，并按照協(xié)議要求進(jìn)行信息共享操作。5.在信息共享過(guò)程中，應(yīng)建立信息共享記錄，詳細(xì)記錄共享信息的內(nèi)容、時(shí)間、接收方等信息，以便進(jìn)行跟蹤和審計(jì)。七、信息安全審計(jì)與監(jiān)督（一）審計(jì)機(jī)制1.建立健全信息安全審計(jì)制度，定期對(duì)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的運(yùn)行情況、信息訪問(wèn)和使用情況、信息傳輸和共享情況等進(jìn)行審計(jì)。2.信息安全審計(jì)工作由信息管理部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，審計(jì)人員應(yīng)具備專業(yè)的信息安全知識(shí)和技能。3.審計(jì)內(nèi)容包括信息系統(tǒng)操作日志審查、用戶權(quán)限使用情況檢查、信息存儲(chǔ)和傳輸安全檢查、信息共享合規(guī)性審查等方面。4.審計(jì)人員應(yīng)定期提交審計(jì)報(bào)告，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)描述，并提出整改建議和措施。（二）監(jiān)督檢查1.信息管理部門應(yīng)定期對(duì)各業(yè)務(wù)部門的信息保密工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果納入績(jī)效考核體系。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括信息保密制度執(zhí)行情況、信息安全措施落實(shí)情況、員工信息保密意識(shí)和技能等方面。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求責(zé)任部門限期整改。整改完成后，責(zé)任部門應(yīng)提交整改報(bào)告，信息管理部門進(jìn)行復(fù)查。4.對(duì)于違反信息保密制度的行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。八、信息保密培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.信息管理部門應(yīng)制定年度信息保密培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息保密相關(guān)規(guī)定、衛(wèi)生院信息保密制度、信息安全知識(shí)和技能、信息保密意識(shí)教育等方面。3.培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)覆蓋衛(wèi)生院全體員工、實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員以及因工作需要接觸衛(wèi)生院信息的外部人員。（二）培訓(xùn)方式1.采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分析、模擬演練等，提高培訓(xùn)效果。2.定期組織信息保密專題培訓(xùn)，邀請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜疫M(jìn)行授課，為員工提供系統(tǒng)的信息保密知識(shí)和技能培訓(xùn)。3.在新員工入職培訓(xùn)、崗位變動(dòng)培訓(xùn)等過(guò)程中，將信息保密教育作為重要內(nèi)容，確保員工在入職和崗位變動(dòng)時(shí)了解并掌握信息保密要求。4.通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、郵件等渠道發(fā)布信息保密相關(guān)知識(shí)和案例，開(kāi)展日常信息保密宣傳教育活動(dòng)；鼓勵(lì)員工自主學(xué)習(xí)信息保密知識(shí)，提高信息保密意識(shí)。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.建立信息保密培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方式可以采用考試、問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)際操作考核等多種形式。2.根據(jù)培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果，總結(jié)培訓(xùn)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。3.將培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果與員工績(jī)效考核掛鉤，激勵(lì)員工積極參加信息保密培訓(xùn)，提高信息保密意識(shí)和技能。九、信息泄露事件應(yīng)急處置（一）應(yīng)急處置預(yù)案1.制定信息泄露事件應(yīng)急處置預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、處置流程和保障措施等。2.應(yīng)急處置組織機(jī)構(gòu)應(yīng)包括應(yīng)急指揮小組、技術(shù)支持小組、信息調(diào)查小組、對(duì)外聯(lián)絡(luò)小組等，各小組應(yīng)明確職責(zé)，協(xié)同配合開(kāi)展應(yīng)急處置工作。3.應(yīng)急處置流程應(yīng)包括事件報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)處置、信息調(diào)查、損失評(píng)估、整改措施制定與實(shí)施等環(huán)節(jié)，確保在信息泄露事件發(fā)生時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行處置，降低事件造成的損失和影響。（二）事件報(bào)告1.一旦發(fā)現(xiàn)信息泄露事件，相關(guān)人員應(yīng)立即向所在部門負(fù)責(zé)人報(bào)告，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在接到報(bào)告后及時(shí)向信息管理部門報(bào)告。2.信息管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，并向衛(wèi)生院管理層報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知技術(shù)支持小組等相關(guān)人員開(kāi)展應(yīng)急處置工作。3.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括信息泄露事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、泄露信息的內(nèi)容、可能影響的范圍等詳細(xì)情況。（三）現(xiàn)場(chǎng)處置1.技術(shù)支持小組應(yīng)立即采取措施，對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控和保護(hù)，防止信息進(jìn)一步泄露或被篡改。如關(guān)閉相關(guān)信息系統(tǒng)、限制網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)、進(jìn)行數(shù)據(jù)備份等。2.對(duì)泄露信息的存儲(chǔ)介質(zhì)、設(shè)備等進(jìn)行封存，以便后續(xù)進(jìn)行調(diào)查和分析。3.對(duì)可能受到影響的區(qū)域進(jìn)行隔離和控制，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，避免泄露信息的擴(kuò)散。（四）信息調(diào)查