PAGE衛(wèi)生室依法執(zhí)業(yè)自查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員及各項(xiàng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、自查組織與職責(zé)1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施自查工作，制定自查計(jì)劃，審定自查報(bào)告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的問題。2.職責(zé)分工衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人：全面負(fù)責(zé)自查工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，對(duì)自查結(jié)果負(fù)責(zé)。各科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)本科室的自查工作，組織本科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改問題，并向自查領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，積極參與自查工作，如實(shí)提供有關(guān)情況和資料。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)檢查衛(wèi)生室是否持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行校驗(yàn)。執(zhí)業(yè)地址、診療科目、床位等登記事項(xiàng)是否與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)內(nèi)容一致。2.人員資質(zhì)在崗執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)注冊證書。人員資質(zhì)是否與在衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)崗位相符。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理開展的醫(yī)療技術(shù)是否與其功能任務(wù)相適應(yīng)，是否符合國家有關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的規(guī)定。對(duì)限制類醫(yī)療技術(shù)是否按照規(guī)定進(jìn)行備案和管理。4.醫(yī)療文書管理門診病歷、住院病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書是否規(guī)范書寫，內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。醫(yī)療文書的格式、字體、紙張等是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。5.藥品和醫(yī)療器械管理藥品的購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)是否符合藥品管理法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范要求。醫(yī)療器械的采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等是否符合醫(yī)療器械管理規(guī)定。6.醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全管理制度是否健全，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故報(bào)告與處理等制度。醫(yī)療設(shè)施設(shè)備是否完好，是否定期維護(hù)和更新，確保醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。7.傳染病防治管理傳染病疫情報(bào)告制度是否落實(shí)，是否及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?。傳染病預(yù)檢分診制度是否執(zhí)行，消毒隔離措施是否到位。醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存及處置是否符合規(guī)定。8.母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)，服務(wù)項(xiàng)目是否符合規(guī)定。母嬰保健技術(shù)服務(wù)相關(guān)記錄是否完整、規(guī)范。9.醫(yī)療廣告管理衛(wèi)生室是否發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合法律法規(guī)規(guī)定，是否取得《醫(yī)療廣告審查證明》，廣告內(nèi)容是否真實(shí)、合法、準(zhǔn)確。四、自查方式與頻率1.自查方式定期自查：每月組織一次全面自查，由各科室負(fù)責(zé)人按照自查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行交叉檢查，填寫自查記錄表。不定期抽查：根據(jù)工作需要，由自查領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對(duì)衛(wèi)生室的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查。專項(xiàng)檢查：針對(duì)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的更新、上級(jí)部門的要求以及衛(wèi)生室存在的突出問題，適時(shí)開展專項(xiàng)自查。2.自查頻率每月至少進(jìn)行一次全面自查，確保衛(wèi)生室依法執(zhí)業(yè)工作持續(xù)規(guī)范。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)、新購進(jìn)的藥品和醫(yī)療器械等，在使用前進(jìn)行專項(xiàng)自查。五、自查程序1.準(zhǔn)備階段制定自查計(jì)劃，明確自查的內(nèi)容、范圍、方法、時(shí)間安排和人員分工。收集相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度以及衛(wèi)生室的各項(xiàng)執(zhí)業(yè)資料。準(zhǔn)備自查所需的表格、記錄簿等工具。2.實(shí)施階段各科室按照自查計(jì)劃和分工，對(duì)本科室的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行全面自查，認(rèn)真填寫自查記錄表，如實(shí)記錄發(fā)現(xiàn)的問題。自查過程中，可采取查閱資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式，確保自查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，要深入分析原因，提出整改措施和建議。3.匯總分析階段各科室將自查記錄表交至自查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，由專人負(fù)責(zé)匯總整理。自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)匯總的問題進(jìn)行分析研究，評(píng)估問題的嚴(yán)重程度和影響范圍。4.整改階段根據(jù)自查結(jié)果，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限。整改責(zé)任人按照整改方案認(rèn)真組織實(shí)施整改，確保問題得到有效解決。在整改過程中，要及時(shí)跟蹤整改進(jìn)展情況，對(duì)整改不力的責(zé)任人進(jìn)行督促和問責(zé)。5.復(fù)查階段整改期限屆滿后，由自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，驗(yàn)證整改效果。復(fù)查合格的，視為該問題整改完成；復(fù)查仍不合格的，要重新制定整改措施，繼續(xù)整改，直至合格。六、自查結(jié)果的處理與通報(bào)1.結(jié)果處理對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的一般問題，要及時(shí)進(jìn)行整改，消除隱患，確保醫(yī)療安全。對(duì)存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為或重大醫(yī)療安全隱患的，要立即停止相關(guān)執(zhí)業(yè)活動(dòng)，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。將自查結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，對(duì)依法執(zhí)業(yè)表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多的人員進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。2.通報(bào)每次自查結(jié)束后，要及時(shí)撰寫自查報(bào)告，向全體工作人員通報(bào)自查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施及整改期限等。對(duì)涉及患者權(quán)益、社會(huì)影響較大的問題，要及時(shí)向患者及家屬通報(bào)，并做好解釋和溝通工作。七、檔案管理1.建立衛(wèi)生室依法執(zhí)業(yè)自查檔案，將每次自查的計(jì)劃、記錄、報(bào)告、整改資料等進(jìn)行整理歸檔。2.檔案內(nèi)容應(yīng)包括自查時(shí)間、自查人員、自查范圍、自查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施、整改結(jié)果等詳細(xì)信息，確保檔案資料完整、真實(shí)、可追溯。3.檔案由專人負(fù)責(zé)保管，按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、編號(hào)、存放，便于查閱和使用。八、培訓(xùn)與教育1.定期組織全體工作人員參加法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等法律法規(guī)以及醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療文書書寫、藥品和醫(yī)療器械管理等方面的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。4.鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)，積極參加各類培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升綜合素質(zhì)。九、監(jiān)督與考核1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生室依法執(zhí)業(yè)自查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期對(duì)各科室的自查工作進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)估。2.將依法執(zhí)業(yè)自查工作納入衛(wèi)生室的年度考核內(nèi)容，對(duì)工作落實(shí)不到位、