PAGE衛(wèi)生部首診負(fù)責(zé)制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者的合法權(quán)益，特制定本首診負(fù)責(zé)制度。（二）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，認(rèn)真履行職責(zé)，及時、準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行診斷、治療和處理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室之間應(yīng)密切協(xié)作，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、首診醫(yī)師職責(zé)（一）接診1.首診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)熱情接待，認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷，并給予及時恰當(dāng)?shù)奶幚怼?.對于急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極有效的搶救措施，同時通知相關(guān)科室會診。在會診醫(yī)師到達(dá)之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行不間斷的搶救治療。3.對于診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療建議，并告知患者注意事項。（二）診斷與治療1.首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。如遇疑難病癥或診斷不明確時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，組織科室會診或邀請相關(guān)科室專家會診，必要時可申請全院會診。2.首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)診斷結(jié)果，制定合理的治療方案。對于需要住院治療的患者，應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，并安排病房。3.在治療過程中，首診醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。如患者病情加重或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行檢查和處理。（三）轉(zhuǎn)診與轉(zhuǎn)科1.對于不屬于本科室診療范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)告知患者或其家屬轉(zhuǎn)診的原因、轉(zhuǎn)診的科室及注意事項，并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室，安排轉(zhuǎn)診事宜。2.對于需要轉(zhuǎn)科治療的患者，首診醫(yī)師應(yīng)書寫詳細(xì)的病歷摘要，向接收科室醫(yī)師交班，介紹患者的病情、診斷、治療經(jīng)過及目前情況等。接收科室醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，并進(jìn)行必要的檢查和處理。3.如遇特殊情況，患者需要轉(zhuǎn)院治療時，首診醫(yī)師應(yīng)及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)院的相關(guān)工作。（四）病情告知與溝通1.首診醫(yī)師應(yīng)及時向患者或其家屬告知病情、診斷、治療方案及預(yù)后等情況，耐心解答患者或其家屬提出的疑問，取得患者或其家屬的理解和配合。2.在診療過程中，首診醫(yī)師應(yīng)注重與患者或其家屬的溝通，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。如需實(shí)施特殊檢查、特殊治療或手術(shù)等，應(yīng)在取得患者或其家屬書面同意后進(jìn)行。（五）病歷書寫1.首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫病歷，病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。2.病歷應(yīng)包括患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過及病情變化等內(nèi)容。首診醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄患者的就診時間、癥狀、體征、處理措施等情況。3.對于急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，并加以注明。三、會診制度（一）會診指征1.診斷不明確或疑難病癥，需要進(jìn)一步明確診斷的。2.病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科專業(yè)，需要多學(xué)科協(xié)作治療的。3.患者病情危重，需要其他科室協(xié)助搶救治療的。4.醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，需要相關(guān)科室專家進(jìn)行分析評估的。（二）會診流程1.首診醫(yī)師認(rèn)為需要會診時，應(yīng)填寫會診申請單，注明患者的基本信息、病情摘要、會診目的等，經(jīng)本科室上級醫(yī)師審核簽字后，提交給會診科室。2.會診科室接到會診申請單后，應(yīng)及時安排會診醫(yī)師。會診醫(yī)師應(yīng)在接到會診通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)會診地點(diǎn)（急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)）。3.會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查、查看相關(guān)檢查資料，與首診醫(yī)師共同分析病情，提出會診意見。會診意見應(yīng)明確、具體，具有針對性和可操作性。4.首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真記錄會診意見，并根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案。如對會診意見有異議，可在會診結(jié)束后及時與會診醫(yī)師溝通，必要時可再次組織會診或邀請上級專家會診。（三）急會診1.在急危重癥患者搶救過程中，首診醫(yī)師應(yīng)立即通知相關(guān)科室急會診。急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品，盡快到達(dá)會診地點(diǎn)。2.急會診醫(yī)師應(yīng)在會診現(xiàn)場參與搶救工作，提出緊急處理意見，并協(xié)助首診醫(yī)師進(jìn)行搶救治療。在搶救過程中，首診醫(yī)師應(yīng)聽從急會診醫(yī)師的指揮。3.急會診結(jié)束后，急會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上詳細(xì)記錄會診意見和搶救經(jīng)過，并簽名確認(rèn)。首診醫(yī)師應(yīng)將急會診意見及時記錄在病歷中，并按照會診意見繼續(xù)進(jìn)行治療。（四）多學(xué)科會診（MDT）1.對于病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科專業(yè)的患者，首診醫(yī)師可申請多學(xué)科會診。多學(xué)科會診由醫(yī)務(wù)部門組織，相關(guān)科室專家共同參與。2.多學(xué)科會診前，首診醫(yī)師應(yīng)整理好患者的病歷資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等，并向會診專家詳細(xì)介紹患者的病情。3.多學(xué)科會診時，各科室專家應(yīng)充分發(fā)表意見，共同討論患者的診斷、治療方案及預(yù)后等問題。會診結(jié)束后，應(yīng)形成多學(xué)科會診報告，明確會診意見和治療建議。4.首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)多學(xué)科會診報告，制定綜合治療方案，并組織實(shí)施。在治療過程中遇到問題時，應(yīng)及時與相關(guān)科室專家溝通協(xié)調(diào)。四、轉(zhuǎn)診制度（一）轉(zhuǎn)診原則1.患者病情超出本科室診療范圍，需要其他科室進(jìn)一步診治的。2.患者病情危急，本科室無條件救治，需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院救治的。3.患者因醫(yī)療糾紛或其他原因要求轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（二）轉(zhuǎn)診流程1.首診醫(yī)師認(rèn)為患者需要轉(zhuǎn)診時，應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明轉(zhuǎn)診的原因、轉(zhuǎn)診的醫(yī)院及注意事項，并填寫轉(zhuǎn)診申請單。轉(zhuǎn)診申請單應(yīng)包括患者的基本信息、病情摘要、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院及預(yù)計到達(dá)時間等內(nèi)容。2.將轉(zhuǎn)診申請單提交給本科室上級醫(yī)師審核簽字后，報醫(yī)務(wù)部門審批。醫(yī)務(wù)部門應(yīng)在接到轉(zhuǎn)診申請單后及時進(jìn)行審核，對于符合轉(zhuǎn)診條件的患者，應(yīng)予以批準(zhǔn)，并開具轉(zhuǎn)診介紹信。3.首診醫(yī)師應(yīng)協(xié)助患者或其家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括聯(lián)系接收醫(yī)院、安排救護(hù)車等。在患者轉(zhuǎn)診前，首診醫(yī)師應(yīng)向接收醫(yī)院醫(yī)師詳細(xì)介紹患者的病情、診斷、治療經(jīng)過及目前情況等，并提供相關(guān)病歷資料。4.患者轉(zhuǎn)診后，首診醫(yī)師應(yīng)及時了解患者在接收醫(yī)院的治療情況，并做好跟蹤隨訪工作。如患者病情好轉(zhuǎn)后需要轉(zhuǎn)回原醫(yī)院繼續(xù)治療，首診醫(yī)師應(yīng)及時安排接收，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行治療。（三）轉(zhuǎn)診注意事項1.轉(zhuǎn)診過程中，應(yīng)確?；颊叩陌踩?。對于病情危急的患者，應(yīng)在轉(zhuǎn)診前進(jìn)行必要的急救處理，并安排專人護(hù)送。2.轉(zhuǎn)診時，應(yīng)妥善保管患者的病歷資料、檢查報告等，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。3.接收醫(yī)院應(yīng)及時安排接診，不得推諉患者。如因特殊原因無法及時接診，應(yīng)向患者或其家屬說明情況，并協(xié)助聯(lián)系其他醫(yī)院。4.轉(zhuǎn)診后，首診醫(yī)師與接收醫(yī)院醫(yī)師之間應(yīng)保持密切溝通，及時了解患者的治療情況，共同做好患者的治療工作。五、轉(zhuǎn)科制度（一）轉(zhuǎn)科指征1.患者病情需要?？七M(jìn)一步治療，但本科室無法提供相應(yīng)的診療服務(wù)的。2.患者病情發(fā)生變化，需要調(diào)整治療方案，轉(zhuǎn)入其他科室治療的。3.患者因醫(yī)療糾紛或其他原因要求轉(zhuǎn)科的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。（二）轉(zhuǎn)科流程1.經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為患者需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)科申請單，注明患者的基本信息、病情摘要、轉(zhuǎn)科原因、擬轉(zhuǎn)入科室等內(nèi)容，經(jīng)本科室上級醫(yī)師審核簽字后，提交給擬轉(zhuǎn)入科室。2.擬轉(zhuǎn)入科室接到轉(zhuǎn)科申請單后，應(yīng)及時安排醫(yī)師進(jìn)行會診。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查、查看相關(guān)檢查資料，與經(jīng)治醫(yī)師共同分析病情，決定是否接收患者轉(zhuǎn)科。3.如擬轉(zhuǎn)入科室同意接收患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)在轉(zhuǎn)科申請單上簽字確認(rèn)，并通知經(jīng)治醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時與患者或其家屬溝通，告知轉(zhuǎn)科的相關(guān)事宜，并協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。4.患者轉(zhuǎn)科前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫詳細(xì)的病歷摘要，向擬轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師交班，介紹患者的病情、診斷、治療經(jīng)過及目前情況等。擬轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，并進(jìn)行必要的檢查和處理。（三）轉(zhuǎn)科注意事項1.轉(zhuǎn)科過程中，應(yīng)確?；颊叩陌踩?。對于病情危急的患者，應(yīng)在轉(zhuǎn)科前進(jìn)行必要的急救處理，并安排專人護(hù)送。2.轉(zhuǎn)科時，應(yīng)妥善保管患者的病歷資料、檢查報告等，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。3.擬轉(zhuǎn)入科室應(yīng)及時安排接診，不得推諉患者。如因特殊原因無法及時接診，應(yīng)向患者或其家屬說明情況，并協(xié)助聯(lián)系其他科室。4.轉(zhuǎn)科后，經(jīng)治醫(yī)師與擬轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師之間應(yīng)保持密切溝通，及時了解患者的治療情況，共同做好患者的治療工作。六、病情告知與溝通制度（一）告知內(nèi)容1.患者的病情、診斷、治療方案及預(yù)后等情況。2.特殊檢查、特殊治療或手術(shù)等的目的、方法、風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。3.醫(yī)療費(fèi)用的大致情況及支付方式等。4.患者在診療過程中應(yīng)注意的事項，如飲食、休息、用藥等。（二）溝通方式1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動與患者或其家屬進(jìn)行溝通，溝通方式可采用口頭溝通、書面溝通、電話溝通等多種形式。2.對于病情復(fù)雜、預(yù)后不良或可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的患者，應(yīng)進(jìn)行多次溝通，并做好溝通記錄。溝通記錄應(yīng)包括溝通時間、地點(diǎn)、參與人員、溝通內(nèi)容等。（三）溝通時機(jī)1.患者入院時，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬介紹醫(yī)院的規(guī)章制度、科室環(huán)境及主管醫(yī)師等情況，并告知患者的病情、診斷、治療方案及預(yù)后等情況。2.在診療過程中，如病情發(fā)生變化、需要調(diào)整治療方案或進(jìn)行特殊檢查、特殊治療等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時與患者或其家屬進(jìn)行溝通，告知相關(guān)情況并取得其理解和配合。3.患者出院時，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知出院后的注意事項，如飲食、休息、用藥、復(fù)查等，并提供書面的出院小結(jié)。（四）溝通要求1.醫(yī)護(hù)人員在與患者或其家屬溝通時，應(yīng)態(tài)度和藹、語言親切、耐心細(xì)致，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。2.溝通內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，避免使用模糊、不確定或易引起誤解的語言。3.對于患者或其家屬提出的疑問和擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真解答，給予合理的建議和指導(dǎo)。4.如患者或其家屬對溝通內(nèi)容有異議或不理解時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人匯報，共同做好溝通解釋工作。七、病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范的原則。2.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過及病情變化等。3.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。（二）病歷書寫規(guī)范1.門診病歷應(yīng)包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告等內(nèi)容。病歷記錄應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，準(zhǔn)確記錄患者的癥狀、體征、診斷及處理意見等。2.住院病歷應(yīng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護(hù)理記錄等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，包括患者的病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、治療方案調(diào)整等內(nèi)容。3.急診病歷應(yīng)在患者就診時及時書寫，記錄患者的就診時間、癥狀、體征、處理措施等情況。對于急危重癥患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，并加以注明。（三）病歷管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確病歷管理的職責(zé)和流程。2.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。病歷保存期限應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病歷保存期限不少于30年，門診病歷保存期限不少于15年。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對于病歷書寫不規(guī)范、存在醫(yī)療糾紛隱患的病歷，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和管理。4.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定為患者提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)。復(fù)印或復(fù)制病歷資料時，應(yīng)在病歷上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章，并注明復(fù)印日期。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全首診負(fù)責(zé)制度的監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括首診醫(yī)師職責(zé)履行情況（如接診、診斷、治療、轉(zhuǎn)診、病情告知等）、會診制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行情況、病情告知與溝通制度執(zhí)行情況、病歷書寫與管理制度執(zhí)行情況等。3.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場檢查、病歷抽查、問卷調(diào)查、患者滿意度調(diào)查等方式進(jìn)行。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核評價1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立首診負(fù)責(zé)制度的考核評價機(jī)制，定期對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度的情況進(jìn)行考核評價。