PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保控費制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，有效控制醫(yī)保費用不合理增長，保障醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩S護參保人員的合法權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員、管理人員以及與醫(yī)保服務相關的各部門和崗位。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴格遵守國家及地方關于醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務行為合法合規(guī)。2.保障質量原則在控制醫(yī)保費用的同時，保障醫(yī)療服務質量，確保參保人員能夠獲得合理、必要、優(yōu)質的醫(yī)療服務。3.公開透明原則醫(yī)保管理相關信息公開透明，接受參保人員、醫(yī)保部門及社會監(jiān)督。4.全員參與原則醫(yī)?？刭M工作涉及衛(wèi)生院各個環(huán)節(jié)，全體員工應積極參與，共同做好醫(yī)保管理工作。二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的醫(yī)保管理領導小組。其職責如下：1.全面負責衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和年度計劃。2.定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。3.監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，對醫(yī)保管理工作進行考核評價。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負責醫(yī)保管理日常工作。其職責如下：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理領導小組的決策和部署，落實醫(yī)保管理各項制度。2.負責與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋醫(yī)保管理工作中存在的問題。3.對醫(yī)保服務行為進行實時監(jiān)控，定期開展醫(yī)保數據分析，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。4.組織開展醫(yī)保政策培訓，提高全體員工的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護士長及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。其職責如下：1.負責本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓，確保本科室醫(yī)護人員熟悉醫(yī)保政策。2.對本科室醫(yī)保服務行為進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并糾正本科室存在的醫(yī)保違規(guī)行為。3.配合醫(yī)保管理辦公室開展醫(yī)保管理工作，提供相關數據和信息。三、醫(yī)保服務規(guī)范（一）診療服務規(guī)范1.嚴格執(zhí)行首診負責制，對參保患者進行合理檢查、合理治療、合理用藥。2.按照臨床診療指南、技術操作規(guī)范和醫(yī)保目錄規(guī)定提供醫(yī)療服務，不得超目錄范圍用藥、診療和收費。3.準確記錄患者的診療信息，確保醫(yī)療文書書寫規(guī)范、準確、完整，與醫(yī)保結算信息一致。（二）收費管理規(guī)范1.嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，不得擅自提高或降低收費標準。2.收費項目和收費標準應在衛(wèi)生院顯著位置公示，接受患者監(jiān)督。3.加強收費票據管理，確保票據開具規(guī)范、真實、有效。（三）醫(yī)保報銷流程規(guī)范1.設立醫(yī)保報銷專窗，為參?；颊咛峁┍憬莸膱箐N服務。2.醫(yī)保報銷工作人員應熟悉醫(yī)保報銷政策和流程，準確審核報銷資料，及時辦理報銷手續(xù)。3.對報銷過程中出現(xiàn)的問題，應及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調，妥善解決。四、醫(yī)保費用監(jiān)控與分析（一）醫(yī)保費用監(jiān)控1.醫(yī)保管理辦公室利用醫(yī)保信息系統(tǒng)實時監(jiān)控醫(yī)保費用發(fā)生情況，重點監(jiān)控醫(yī)保目錄外費用、高值耗材使用、大型設備檢查等項目。2.對醫(yī)保費用異常增長的科室和個人進行重點關注，及時進行調查核實。（二）醫(yī)保費用分析1.定期開展醫(yī)保費用分析，分析醫(yī)保費用結構、變化趨勢及影響因素。2.通過醫(yī)保費用分析，總結醫(yī)保管理工作中的經驗教訓，提出改進措施和建議，為醫(yī)保管理決策提供依據。五、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.超目錄范圍用藥、診療和收費。2.分解住院、掛床住院。3.偽造醫(yī)療文書、虛報費用。4.串換藥品、診療項目和服務設施。5.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應及時進行調查核實，并根據違規(guī)情節(jié)輕重，按照以下規(guī)定進行處理：情節(jié)較輕的，給予警告、批評教育，并責令限期整改。情節(jié)較重的，暫停醫(yī)保服務資格[X]個月，并扣發(fā)相關責任人當月績效獎金。情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保服務協(xié)議，取消醫(yī)保定點資格，并依法依規(guī)追究相關責任人的責任。2.因醫(yī)保違規(guī)行為給醫(yī)保基金造成損失的，衛(wèi)生院應負責追回損失，并按照規(guī)定承擔相應的賠償責任。六、醫(yī)保政策培訓與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓1.定期組織全體員工參加醫(yī)保政策培訓，培訓內容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保報銷政策等。2.培訓方式可采用集中授課、專題講座、在線學習等多種形式，確保培訓效果。3.對新入職員工應及時進行醫(yī)保政策崗前培訓，使其盡快熟悉醫(yī)保工作要求。（二）醫(yī)保政策宣傳1.在衛(wèi)生院顯著位置設置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內容。2.利用微信公眾號、宣傳手冊等多種渠道，向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和報銷流程。3.開展