PAGE衛(wèi)生院三抓三促臺(tái)賬制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，提高工作效率和質(zhì)量，確保各項(xiàng)工作任務(wù)有序推進(jìn)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，特制定本臺(tái)賬制度。本制度旨在通過建立規(guī)范、科學(xué)的臺(tái)賬體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生院各項(xiàng)工作的有效記錄、跟蹤和管理，促進(jìn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各個(gè)部門。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：臺(tái)賬記錄應(yīng)如實(shí)反映工作實(shí)際情況，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。2.完整性原則：全面涵蓋衛(wèi)生院各項(xiàng)工作內(nèi)容，做到記錄無遺漏。3.及時(shí)性原則：及時(shí)記錄工作進(jìn)展和結(jié)果，保證信息的時(shí)效性。4.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和流程進(jìn)行臺(tái)賬記錄，確保記錄規(guī)范統(tǒng)一。5.保密性原則：對(duì)涉及患者隱私、醫(yī)院機(jī)密等信息嚴(yán)格保密，防止信息泄露。二、臺(tái)賬分類及內(nèi)容（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)臺(tái)賬1.門診登記臺(tái)賬內(nèi)容：詳細(xì)記錄每日門診患者的基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、就診科室、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)生簽名等。作用：便于統(tǒng)計(jì)門診人次、病種分布，分析門診醫(yī)療服務(wù)情況，為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和臨床研究提供數(shù)據(jù)支持。2.住院病歷臺(tái)賬內(nèi)容：包含患者住院基本信息、入院診斷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療措施、手術(shù)記錄（如有）、出院小結(jié)等。作用：全面反映患者住院期間的診療過程，是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，同時(shí)有助于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療水平。3.手術(shù)臺(tái)賬內(nèi)容：記錄手術(shù)患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員等信息，以及手術(shù)過程中的關(guān)鍵情況、術(shù)后恢復(fù)情況等。作用：對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行跟蹤管理，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，為手術(shù)科室管理和醫(yī)療安全保障提供參考。4.檢查檢驗(yàn)臺(tái)賬內(nèi)容：登記患者檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)信息（包括申請(qǐng)科室、患者基本信息、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果、報(bào)告發(fā)放時(shí)間等。作用：保證檢查檢驗(yàn)工作的有序開展，及時(shí)掌握檢查檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放情況，便于臨床醫(yī)生及時(shí)獲取報(bào)告，為診斷和治療提供依據(jù)。（二）護(hù)理工作臺(tái)賬1.護(hù)理記錄臺(tái)賬內(nèi)容：記錄患者護(hù)理過程中的生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果評(píng)估等信息。作用：為護(hù)理工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性提供保障，便于醫(yī)護(hù)人員之間的溝通協(xié)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，采取有效的護(hù)理措施。2.護(hù)理排班臺(tái)賬內(nèi)容：明確各護(hù)理人員的排班情況，包括班次（如白班、夜班、節(jié)假日班等）、工作時(shí)間、人員調(diào)配等信息。作用：合理安排護(hù)理人力，確保護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高護(hù)理工作效率，保障患者護(hù)理需求。3.護(hù)理質(zhì)量檢查臺(tái)賬內(nèi)容：記錄護(hù)理質(zhì)量檢查的時(shí)間、檢查人員、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果及存在問題等。作用：通過定期檢查護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。（三）醫(yī)技科室臺(tái)賬1.放射科臺(tái)賬內(nèi)容：包括放射檢查登記（患者基本信息、檢查部位、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果等）、設(shè)備使用記錄（開機(jī)時(shí)間、關(guān)機(jī)時(shí)間、故障維修記錄等）、膠片及報(bào)告發(fā)放記錄等。作用：規(guī)范放射檢查流程，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確發(fā)放，對(duì)設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)安排維修保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.檢驗(yàn)科臺(tái)賬內(nèi)容：涵蓋檢驗(yàn)項(xiàng)目登記（申請(qǐng)科室、患者信息、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本采集時(shí)間等）、檢驗(yàn)結(jié)果記錄、試劑使用記錄、儀器校準(zhǔn)記錄等。作用：保證檢驗(yàn)工作的質(zhì)量控制，準(zhǔn)確記錄檢驗(yàn)結(jié)果，合理使用試劑和儀器，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。3.藥劑科臺(tái)賬內(nèi)容：藥品采購(gòu)臺(tái)賬（藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、采購(gòu)時(shí)間、供應(yīng)商等）、藥品出入庫臺(tái)賬（出入庫時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批次等）、藥品庫存臺(tái)賬（庫存數(shù)量、有效期等）、處方調(diào)配記錄（處方信息、調(diào)配藥師、發(fā)藥時(shí)間等）。作用：加強(qiáng)藥品管理，保障藥品供應(yīng)，規(guī)范藥品調(diào)配流程，防止藥品積壓、過期等情況發(fā)生，確保用藥安全。（四）行政后勤臺(tái)賬1.人員考勤臺(tái)賬內(nèi)容：記錄全體工作人員的出勤情況，包括每日簽到時(shí)間、請(qǐng)假情況（請(qǐng)假事由、請(qǐng)假時(shí)間）、遲到早退記錄等。作用：加強(qiáng)人員管理，規(guī)范工作紀(jì)律，保障衛(wèi)生院正常工作秩序。2.物資采購(gòu)臺(tái)賬內(nèi)容：詳細(xì)記錄各類物資的采購(gòu)信息，如物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、采購(gòu)日期、采購(gòu)價(jià)格、供應(yīng)商等。作用：對(duì)物資采購(gòu)進(jìn)行全程跟蹤，掌握采購(gòu)成本，確保物資采購(gòu)的合理性和合規(guī)性，同時(shí)便于物資庫存管理和成本核算。3.設(shè)備維護(hù)臺(tái)賬內(nèi)容：記錄衛(wèi)生院各類設(shè)備的維護(hù)情況，包括設(shè)備名稱、型號(hào)、維護(hù)時(shí)間、維護(hù)內(nèi)容、維修人員等信息，以及設(shè)備故障記錄和維修結(jié)果。作用：保障設(shè)備正常運(yùn)行，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命，降低設(shè)備故障率，提高醫(yī)療設(shè)備的使用效率。4.財(cái)務(wù)管理臺(tái)賬內(nèi)容：涵蓋財(cái)務(wù)收支明細(xì)（收入來源、金額、支出項(xiàng)目、金額等）、預(yù)算執(zhí)行情況、固定資產(chǎn)臺(tái)賬（資產(chǎn)名稱、規(guī)格、數(shù)量、購(gòu)置時(shí)間、價(jià)值等）、債權(quán)債務(wù)記錄等。作用：規(guī)范財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督，確保衛(wèi)生院財(cái)務(wù)狀況清晰透明，合理安排資金使用，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。三、臺(tái)賬記錄要求（一）記錄人員各部門明確專人負(fù)責(zé)臺(tái)賬記錄工作，確保記錄人員具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)知識(shí)和責(zé)任心，熟悉臺(tái)賬記錄流程和要求。（二）記錄時(shí)間按照工作實(shí)際進(jìn)展及時(shí)記錄，門診登記、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)等應(yīng)在業(yè)務(wù)發(fā)生當(dāng)時(shí)進(jìn)行記錄；住院病歷、護(hù)理記錄等應(yīng)隨工作進(jìn)程同步記錄；其他臺(tái)賬記錄也應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得拖延或事后補(bǔ)記。（三）記錄方式1.紙質(zhì)記錄：對(duì)于一些重要的原始記錄，如手術(shù)同意書、特殊檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等，采用紙質(zhì)記錄方式，由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。2.電子記錄：利用衛(wèi)生院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行電子記錄，提高記錄效率和數(shù)據(jù)共享性。電子記錄應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的權(quán)限管理，確保數(shù)據(jù)安全和準(zhǔn)確。記錄人員應(yīng)定期備份電子數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。（四）記錄內(nèi)容要求1.準(zhǔn)確完整：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，涵蓋工作的關(guān)鍵信息，不得遺漏重要數(shù)據(jù)和環(huán)節(jié)。2.清晰規(guī)范：文字表述應(yīng)清晰明了，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)用語；數(shù)據(jù)填寫應(yīng)工整、規(guī)范，不得隨意涂改。如有錯(cuò)誤需要修改，應(yīng)按照規(guī)定的修改方法進(jìn)行，如在原錯(cuò)誤處劃雙線，在其上方或下方填寫正確內(nèi)容，并由修改人簽字確認(rèn)。四、臺(tái)賬審核與監(jiān)督（一）審核人員成立臺(tái)賬審核小組，成員包括各部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)業(yè)務(wù)骨干。審核小組負(fù)責(zé)對(duì)各類臺(tái)賬進(jìn)行定期審核。（二）審核時(shí)間每月末對(duì)當(dāng)月的臺(tái)賬進(jìn)行全面審核，確保臺(tái)賬記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（三）審核內(nèi)容1.記錄的完整性：檢查臺(tái)賬是否涵蓋了規(guī)定的各項(xiàng)內(nèi)容，有無遺漏。2.數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性：核對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確無誤，邏輯關(guān)系是否合理。3.記錄的規(guī)范性：審查記錄方式、文字表述、簽字確認(rèn)等是否符合要求。（四）審核結(jié)果處理1.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核小組應(yīng)及時(shí)反饋給臺(tái)賬記錄人員，要求其限期整改。2.記錄人員應(yīng)針對(duì)問題進(jìn)行分析，查找原因，采取有效措施進(jìn)行糾正，并將整改情況書面報(bào)告審核小組。3.審核小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（五）監(jiān)督機(jī)制1.衛(wèi)生院設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或指定專人負(fù)責(zé)對(duì)臺(tái)賬制度的執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督。2.監(jiān)督人員定期檢查臺(tái)賬記錄情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時(shí)制止并上報(bào)處理。3.鼓勵(lì)全體工作人員對(duì)臺(tái)賬記錄中的問題進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。五、臺(tái)賬保管與存檔（一）保管期限1.門診登記臺(tái)賬、住院病歷臺(tái)賬、手術(shù)臺(tái)賬等醫(yī)療業(yè)務(wù)臺(tái)賬，保存期限不少于[X]年，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量追溯等需要。2.護(hù)理工作臺(tái)賬、醫(yī)技科室臺(tái)賬、行政后勤臺(tái)賬等，根據(jù)實(shí)際情況確定保存期限，一般不少于[X]年。涉及重要財(cái)務(wù)信息、人員檔案等的臺(tái)賬，應(yīng)長(zhǎng)期保存。（二）保管方式1.紙質(zhì)臺(tái)賬：設(shè)立專門的檔案柜，按照類別和時(shí)間順序進(jìn)行存放，確保紙質(zhì)臺(tái)賬存放整齊、有序，便于查找和查閱。2.電子臺(tái)賬：定期將電子數(shù)據(jù)備份到移動(dòng)硬盤、光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放。同時(shí)，利用衛(wèi)生院信息管理系統(tǒng)的存儲(chǔ)功能，對(duì)電子臺(tái)賬進(jìn)行妥善保存，設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)被篡改或丟失。（三）存檔要求1.臺(tái)賬存檔應(yīng)建立詳細(xì)的索引目錄，注明臺(tái)賬名稱、年度、月份等信息，便于快速查找所需臺(tái)賬。2.對(duì)存檔的臺(tái)賬應(yīng)進(jìn)行定期檢查，如發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)臺(tái)賬有破損、褪