PAGE衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保管理制度一、總則1.目的本醫(yī)保管理制度旨在加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，促進衛(wèi)生院醫(yī)保工作健康、有序發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策規(guī)定，以及醫(yī)保部門的相關(guān)要求制定。二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負責全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作方針、政策和目標，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院[具體科室名稱]，負責醫(yī)保管理日常工作。其主要職責包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的決策和部署，制定醫(yī)保管理工作制度、流程和規(guī)范，并組織實施。負責與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達醫(yī)保部門的工作要求，反饋衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作情況。組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓工作，提高全體工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準確、及時上傳和下載。對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為進行實時監(jiān)控和事后審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為，對違規(guī)行為進行調(diào)查處理，并按規(guī)定上報醫(yī)保部門。定期對醫(yī)保管理工作進行總結(jié)分析，提出改進措施和建議，不斷完善醫(yī)保管理工作機制。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科室主任為組長，護士長及相關(guān)醫(yī)療人員為成員的醫(yī)保管理小組。負責本科室醫(yī)保管理工作，具體職責如下：組織本科室工作人員學習醫(yī)保政策和相關(guān)管理制度，確保本科室工作人員嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定。對本科室醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并糾正本科室存在的醫(yī)保違規(guī)行為。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析和上報工作，提供本科室醫(yī)保管理工作相關(guān)資料。負責本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)指導(dǎo)和政策宣傳工作，提高患者對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓1.宣傳內(nèi)容醫(yī)保基本政策，包括醫(yī)保制度的覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平等。醫(yī)保報銷流程，如門診報銷、住院報銷的辦理程序、所需材料等。醫(yī)保目錄，明確醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定，如定點就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定等。醫(yī)保違規(guī)行為及處理措施，增強全體工作人員和參保人員的法律意識。2.宣傳方式在衛(wèi)生院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策信息。利用電子顯示屏滾動播放醫(yī)保政策宣傳標語和相關(guān)內(nèi)容。發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊，向參保人員和工作人員宣傳醫(yī)保政策。組織醫(yī)保政策咨詢活動，現(xiàn)場解答參保人員的疑問。3.培訓計劃制定年度醫(yī)保培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。培訓對象涵蓋全體工作人員，重點是臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)保管理人員等。培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學習等多種形式。4.培訓效果評估建立醫(yī)保培訓效果評估機制，通過考試、撰寫心得體會、實際操作考核等方式對培訓效果進行評估。對培訓效果不達標的人員進行補考或再次培訓，確保全體工作人員熟練掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)知識。四、醫(yī)保就醫(yī)管理1.定點就醫(yī)管理嚴格執(zhí)行醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。與參保人員簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，告知參保人員就醫(yī)流程、醫(yī)保報銷政策等相關(guān)事項。在衛(wèi)生院顯著位置公示醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)標識，方便參保人員識別。2.就醫(yī)登記與信息核對參保人員就醫(yī)時，應(yīng)認真核對其身份信息和醫(yī)保憑證（醫(yī)?？?、電子醫(yī)保憑證等），確保人證相符。準確錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息、就醫(yī)信息等，及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。對新參保人員或醫(yī)保信息變更的人員，應(yīng)及時辦理相關(guān)手續(xù)，并更新醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理嚴格按照醫(yī)保部門規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件和程序辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參保人員，由經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)科室主任審核、醫(yī)保管理辦公室審批后，報醫(yī)保部門備案。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到上級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并及時將住院信息反饋至衛(wèi)生院醫(yī)保管理辦公室。對不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參保人員，應(yīng)做好解釋工作，并告知其在衛(wèi)生院就醫(yī)的醫(yī)保報銷政策。4.急診留觀管理對急診留觀患者，應(yīng)及時辦理醫(yī)保登記手續(xù)，并在留觀病歷中詳細記錄患者基本信息、病情變化、診療過程等。嚴格掌握急診留觀指征，避免不必要的留觀時間延長。急診留觀患者符合住院條件的，應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，并按住院醫(yī)保報銷政策執(zhí)行。五、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理1.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范全體工作人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標準，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員醫(yī)療安全。尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境。2.醫(yī)保目錄管理嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，確保醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施合理使用。對醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)在使用前告知參保人員，并經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意。定期對醫(yī)保目錄使用情況進行統(tǒng)計分析，合理控制醫(yī)保目錄外費用占比。3.醫(yī)療費用結(jié)算管理按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時與醫(yī)保部門進行醫(yī)療費用結(jié)算。認真核對醫(yī)保報銷金額，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準確無誤。對醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。4.醫(yī)療費用控制管理建立醫(yī)療費用控制指標體系，對各臨床科室醫(yī)療費用進行監(jiān)控和考核。定期分析醫(yī)療費用構(gòu)成情況，查找費用增長原因，采取有效措施控制不合理費用增長。加強對醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的審核管理，嚴格把關(guān)，杜絕不合理收費和違規(guī)報銷行為。六、醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)與維護建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確傳輸和共享。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，定期進行系統(tǒng)安全檢查和數(shù)據(jù)備份，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。配備專業(yè)的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員，負責系統(tǒng)的操作、維護和管理工作，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常使用。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)管理嚴格按照醫(yī)保部門要求，及時、準確、完整地采集、上傳和下載醫(yī)保數(shù)據(jù)。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機制，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行定期審核和分析，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量。妥善保管醫(yī)保數(shù)據(jù)資料，做好數(shù)據(jù)保密工作，防止醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露。3.醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解自己的醫(yī)保賬戶余額、就醫(yī)記錄、報銷情況等信息。定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計內(nèi)容包括醫(yī)保報銷金額、報銷人次、醫(yī)保目錄使用情況、醫(yī)療費用構(gòu)成等。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對各臨床科室醫(yī)保管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費用結(jié)算等。建立醫(yī)保巡查制度，對衛(wèi)生院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)全過程進行不定期巡查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。設(shè)立醫(yī)保舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會各界對醫(yī)保違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴事項及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。2.外部監(jiān)督檢查積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保管理工作相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改落實，并將整改情況上報醫(yī)保部門。3.考核機制建立醫(yī)保管理工作考核機制，將醫(yī)保管理工作納入衛(wèi)生院綜合目標考核體系。制定醫(yī)保管理工作考核標準，對各臨床科室和相關(guān)職能科室醫(yī)保管理工作進行量化考核。根據(jù)考核結(jié)果，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個人進行表彰獎勵，對醫(yī)保管理工作不力的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。八、醫(yī)保違規(guī)行為處理1.違規(guī)行為界定明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標準，包括但不限于以下方面：掛床住院、分解住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椤＿^度醫(yī)療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥等行為。串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等行為。偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)保報銷行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理措施：責令限期整改，對違規(guī)行為進行糾正，并要求相關(guān)科室和人員提交整改報告。給予警告、通報批評等處分，對違規(guī)行為進行全院通報，引起全體工作人員重視。追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；穑瑢σ褕箐N的違規(guī)費用，按照醫(yī)保部門要求予以追回。暫停醫(yī)保服務(wù)資格，對情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，暫停衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)資格，限期整改，整改合格后恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)資格。依法依規(guī)追究相關(guān)人員責任，對涉及違法犯罪的醫(yī)保違規(guī)行為，移交司法機關(guān)依法處理。3.處理程序醫(yī)保管理辦公室在發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)材料。組