PAGE衛(wèi)生院巡回檢查制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務水平，特制定本巡回檢查制度。通過定期、不定期的巡回檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決衛(wèi)生院在醫(yī)療、護理、管理等方面存在的問題，確保衛(wèi)生院各項工作的正常運行，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元、行政職能部門等。3.基本原則巡回檢查應遵循客觀、公正、全面、及時的原則，確保檢查結果真實可靠，能夠準確反映衛(wèi)生院實際工作情況。檢查過程中要注重發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，促進衛(wèi)生院持續(xù)改進和發(fā)展。二、組織與職責1.巡回檢查領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能部門負責人為成員的巡回檢查領導小組。負責制定巡回檢查計劃、組織實施巡回檢查工作、審定檢查結果、研究解決檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.巡回檢查工作小組由醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、財務科、后勤保障科等相關職能部門人員組成巡回檢查工作小組。具體負責按照巡回檢查計劃開展日常檢查工作，收集檢查資料，撰寫檢查報告，提出整改建議，并跟蹤整改落實情況。3.職責分工院長：全面負責巡回檢查工作的領導和決策，對檢查結果進行審定，協(xié)調(diào)解決檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。副院長：協(xié)助院長組織實施巡回檢查工作，負責分管領域的檢查指導，督促相關部門落實整改措施。醫(yī)務科：負責檢查臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療文書書寫等情況，組織醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理，提出改進醫(yī)療服務的建議。護理部：負責檢查護理單元護理質(zhì)量、護理安全、護理文書書寫等情況，組織護理人員培訓和考核，提高護理服務水平。院感科：負責檢查衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控工作落實情況，包括消毒隔離、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理等，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。藥劑科：負責檢查藥品管理情況，包括藥品采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)，確保藥品質(zhì)量安全，合理用藥。財務科：負責檢查財務管理制度執(zhí)行情況，包括財務收支、預算管理、成本核算等，加強財務管理，規(guī)范財務行為。后勤保障科：負責檢查后勤保障工作情況，包括設備維護、物資供應、環(huán)境衛(wèi)生等，確保衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)，為醫(yī)療工作提供有力支持。三、巡回檢查內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量檢查臨床科室診療規(guī)范執(zhí)行情況，包括診斷、治療、手術、護理等環(huán)節(jié)是否符合相關標準和指南。查看醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，如病歷、處方、檢查報告等是否規(guī)范、完整、準確。檢查醫(yī)療技術操作水平，是否嚴格遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。評估醫(yī)療服務質(zhì)量，包括患者滿意度調(diào)查、投訴處理情況等。2.醫(yī)療安全檢查醫(yī)療設備運行情況，是否定期維護保養(yǎng)，確保設備正常使用，避免因設備故障引發(fā)醫(yī)療事故。查看藥品不良反應監(jiān)測和報告情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應事件。檢查醫(yī)院感染防控措施落實情況，重點關注手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點科室的消毒隔離工作。評估醫(yī)療風險防范措施，如應急預案制定、演練情況，以及對突發(fā)事件的應急處置能力。3.護理質(zhì)量檢查護理人員配備是否合理，崗位職責是否明確，護理工作是否到位。查看護理文書書寫質(zhì)量，包括護理記錄、護理交班報告等是否規(guī)范、準確。評估基礎護理和?？谱o理質(zhì)量，如患者生活護理、病情觀察、康復護理等是否落實。檢查護理安全管理情況，包括患者身份識別、跌倒墜床防范、壓瘡預防等措施是否到位。4.醫(yī)院感染管理檢查醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況，包括消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度等。查看重點科室、重點部位的醫(yī)院感染監(jiān)測情況，如手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科等科室的空氣、物表、醫(yī)務人員手的微生物監(jiān)測結果。評估醫(yī)院感染防控措施落實情況，如醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物分類收集和處置情況等。檢查醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案及演練情況，提高應對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的能力。5.藥品管理檢查藥品采購渠道是否合法，藥品質(zhì)量是否符合標準，有無假藥、劣藥。查看藥品儲存條件是否符合要求，藥品是否分類存放，并按照有效期先后順序擺放。評估藥品調(diào)配和使用情況，是否嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，有無不合理用藥現(xiàn)象。檢查藥品不良反應監(jiān)測和報告情況，及時收集、上報藥品不良反應信息。6.財務管理檢查財務管理制度執(zhí)行情況，包括財務收支審批制度、預算管理制度、成本核算制度等。查看財務報表是否真實、準確、完整，財務賬目是否清晰，有無違規(guī)違紀行為。評估財務內(nèi)部控制制度的有效性，防范財務風險。檢查收費標準執(zhí)行情況，有無亂收費現(xiàn)象，確保患者費用合理、透明。7.后勤保障檢查設備維護保養(yǎng)情況，設備是否定期巡檢、維修，確保設備正常運行。查看物資供應情況，物資采購、儲存、發(fā)放是否規(guī)范，能否滿足臨床工作需要。評估環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、污水處理、醫(yī)療廢物處置等是否符合要求。檢查后勤服務質(zhì)量，如水電供應、食堂餐飲、車輛保障等是否及時、到位，滿足患者和醫(yī)務人員的需求。四、巡回檢查方式1.定期檢查每月組織一次全面的巡回檢查，由巡回檢查工作小組按照分工對各科室進行系統(tǒng)檢查。檢查時間一般為[X]天，具體日期提前通知各科室。2.不定期抽查根據(jù)工作需要，不定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行抽查。抽查內(nèi)容可根據(jù)實際情況確定，重點關注醫(yī)療安全、醫(yī)院感染防控、藥品管理等方面。3.專項檢查針對衛(wèi)生院某一時期的重點工作或突出問題，開展專項檢查。如在醫(yī)療質(zhì)量提升活動期間，對臨床診療規(guī)范執(zhí)行情況進行專項檢查；在醫(yī)院感染防控專項整治行動中，對各科室醫(yī)院感染防控措施落實情況進行專項檢查。五、巡回檢查程序1.制定計劃巡回檢查領導小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實際，制定年度巡回檢查計劃，明確檢查目的、內(nèi)容、方式、時間安排等。計劃應具有針對性和可操作性，確保能夠全面覆蓋衛(wèi)生院各項工作。2.組織實施巡回檢查工作小組按照檢查計劃，提前通知被檢查科室準備相關資料，并按照分工對各科室進行實地檢查。檢查過程中要認真查閱資料、實地查看現(xiàn)場、與工作人員交流溝通，確保檢查結果真實可靠。3.記錄匯總檢查人員要認真填寫檢查記錄，詳細記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題、存在的不足及相關證據(jù)。檢查結束后，巡回檢查工作小組對檢查記錄進行匯總分析，形成檢查報告初稿。4.反饋溝通巡回檢查工作小組將檢查報告初稿反饋給被檢查科室，與科室負責人進行溝通交流，聽取科室意見和建議。對于存在爭議的問題，要進一步核實情況，確保檢查結果客觀公正。5.結果審定巡回檢查領導小組對檢查報告進行審定，確定最終檢查結果。審定過程中要充分考慮各方面因素，綜合評估檢查結果的準確性和可靠性。6.通報整改將審定后的檢查結果以正式文件形式在全院范圍內(nèi)進行通報，對存在問題的科室提出整改要求和期限。被檢查科室要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實可行的整改措施，認真組織整改，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況書面報告衛(wèi)生院。7.跟蹤復查巡回檢查工作小組對整改情況進行跟蹤復查，確保整改措施落實到位。對于整改不力的科室，要進行重點督促檢查，并視情節(jié)輕重給予相應的處罰。六、檢查結果處理1.問題分類根據(jù)檢查結果，將發(fā)現(xiàn)的問題分為一般問題、嚴重問題和重大問題三類。一般問題是指對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理等方面有一定影響，但通過及時整改能夠迅速解決的問題；嚴重問題是指可能導致醫(yī)療事故、醫(yī)院感染暴發(fā)等嚴重后果的問題，需要立即采取有效措施進行整改；重大問題是指涉及法律法規(guī)、行業(yè)標準等方面的嚴重違規(guī)行為，或?qū)πl(wèi)生院聲譽和社會形象造成重大損害的問題，必須嚴肅處理，并追究相關人員責任。2.整改要求對于一般問題，被檢查科室要在接到檢查通報后[X]個工作日內(nèi)制定整改措施，并將整改情況書面報告衛(wèi)生院。整改措施要明確責任人員、整改期限和整改目標，確保問題得到有效解決。對于嚴重問題，被檢查科室要立即停止相關違規(guī)行為，采取臨時控制措施，防止問題進一步惡化。同時，要在[X]個工作日內(nèi)制定詳細的整改方案，明確整改步驟和時間節(jié)點，并報衛(wèi)生院審核批準。整改方案要具有針對性和可操作性，確保能夠徹底消除安全隱患。對于重大問題，衛(wèi)生院要成立專門的調(diào)查組，進行深入調(diào)查，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人。同時，要對全院進行警示教育，舉一反三，防止類似問題再次發(fā)生。3.處罰措施對于在巡回檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，視情節(jié)輕重，對相關科室和責任人給予相應的處罰。處罰方式包括批評教育、警告、罰款、扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。對于因工作不力導致問題頻發(fā)、整改不到位的科室，要對科室負責人進行誡勉談話，并在全院范圍內(nèi)進行通報批評。對于在巡回檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀、工作成績突出的科室和個人，要給予表彰和獎勵，樹立先進典型，激勵全體工作人員積極參與衛(wèi)生院管理，提高工作質(zhì)量和服務水平。七、整改跟蹤與效果評估1.整改跟蹤巡回檢查工作小組負責對整改情況進行跟蹤檢查，定期了解整改措施落實情況。跟蹤檢查可采取現(xiàn)場查看、查閱資料、聽取匯報等方式進行，確保整改工作按計劃推進。2.效果評估在整改期限結束后，巡回檢查工作小組要對整改效果進行評估。評估內(nèi)容包括問題是否得到徹底解決、相關指標是否恢復正常、工作質(zhì)量和服務水平是否得到提高等。效果評估可通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、患者滿意度調(diào)查等方式進行