PAGE衛(wèi)生院病歷保存制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷資料的保存與管理。3.定義本制度所稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的分類與編號(hào)1.病歷分類門(mén)（急）診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等。住院病歷：包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.病歷編號(hào)病歷應(yīng)具有唯一的編號(hào)，編號(hào)應(yīng)遵循連續(xù)性、系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性的原則。門(mén)（急）診病歷編號(hào)由掛號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)生成，住院病歷編號(hào)由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）統(tǒng)一分配。病歷編號(hào)應(yīng)妥善保存，以便于查詢和管理。三、病歷的書(shū)寫(xiě)與審核1.書(shū)寫(xiě)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、中性筆或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆、紅墨水、純藍(lán)墨水等易褪色的書(shū)寫(xiě)材料。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。2.審核制度科室應(yīng)建立病歷審核制度,由上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)提出修改意見(jiàn)，并督促醫(yī)師進(jìn)行修改。醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待審核意見(jiàn)，及時(shí)修改病歷，并將修改情況反饋給審核醫(yī)師。病歷審核應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括審核日期、審核醫(yī)師、病歷號(hào)、審核意見(jiàn)、修改情況等。四、病歷的收集與整理1.收集要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)將病歷資料整理齊全，并按照規(guī)定的時(shí)間和流程提交給科室病歷管理人員。門(mén)（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)回收，住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)由病房護(hù)士整理并提交給科室病歷管理人員。病歷資料應(yīng)包括紙質(zhì)病歷和電子病歷，紙質(zhì)病歷和電子病歷應(yīng)保持一致。2.整理方法科室病歷管理人員應(yīng)按照病歷的分類和編號(hào)順序?qū)Σv資料進(jìn)行整理，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。整理后的病歷應(yīng)裝訂成冊(cè)，住院病歷應(yīng)按照住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等順序排列。病歷資料應(yīng)使用專用的病歷夾或病歷袋進(jìn)行存放，并在病歷夾或病歷袋上標(biāo)明病歷號(hào)、患者姓名、科室、住院日期等信息。五、病歷檔案室的管理1.檔案室設(shè)置衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立專門(mén)的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火設(shè)備、防潮設(shè)備、防蟲(chóng)設(shè)備、防盜設(shè)備等，確保病歷資料的安全保存。病歷檔案室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合檔案保管要求。2.檔案管理人員職責(zé)病歷檔案室管理人員應(yīng)具備檔案管理專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉病歷管理工作流程，負(fù)責(zé)病歷資料的接收、整理、歸檔、保管、查閱、借閱等工作。檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案管理規(guī)章制度，保守檔案機(jī)密，不得擅自泄露病歷資料內(nèi)容。檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，確保病歷資料的完整性和安全性。發(fā)現(xiàn)病歷資料損壞、丟失等情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。3.病歷歸檔科室病歷管理人員應(yīng)在病歷資料整理齊全后及時(shí)將病歷提交給病歷檔案室管理人員，病歷檔案室管理人員應(yīng)按照規(guī)定的歸檔程序進(jìn)行歸檔。歸檔病歷應(yīng)按照病歷號(hào)順序排列，裝入檔案盒或檔案袋，并在檔案盒或檔案袋上標(biāo)明病歷號(hào)、患者姓名、科室、住院日期等信息。病歷檔案室管理人員應(yīng)建立病歷歸檔登記本，記錄病歷的歸檔日期、病歷號(hào)、患者姓名、科室、住院日期等信息，以便于查詢和管理。六、病歷的保存期限1.門(mén)（急）診病歷門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年。3.特殊病歷涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行永久保存。七、病歷的查閱與借閱1.查閱規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷檔案室查閱。查閱病歷應(yīng)在病歷檔案室進(jìn)行，查閱人員不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷資料，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、撕毀等。查閱病歷應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括查閱日期、查閱人員姓名、科室、病歷號(hào)、查閱目的等。2.借閱規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部人員因司法、行政等工作需要借閱病歷的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)填寫(xiě)病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)使用專用的病歷借閱登記本進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括借閱日期、借閱人員姓名、工作單位、病歷號(hào)、借閱期限等。借閱期限一般不得超過(guò)7個(gè)工作日，如需延期借閱，應(yīng)辦理延期手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、拍照、錄像等。借閱人員歸還借病歷資料時(shí)，病歷檔案室管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性，如有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。八、病歷的復(fù)印與復(fù)制1.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、保險(xiǎn)理賠等需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫(xiě)病歷復(fù)印申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，到病歷檔案室辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病歷應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求進(jìn)行，復(fù)印內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。病歷檔案室管理人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行復(fù)印，并在復(fù)印病歷上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括復(fù)印日期、復(fù)印人員姓名、病歷號(hào)、復(fù)印內(nèi)容、申請(qǐng)人姓名、與患者關(guān)系等。2.復(fù)制規(guī)定除上述復(fù)印規(guī)定的情況外，其他單位或個(gè)人因特殊需要復(fù)制病歷的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求辦理復(fù)制手續(xù)。復(fù)制病歷應(yīng)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)制，并確保復(fù)制內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。復(fù)制病歷應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括復(fù)制日期、復(fù)制人員姓名、病歷號(hào)、復(fù)制內(nèi)容、申請(qǐng)人姓名、與患者關(guān)系等。九、病歷的保密與安全1.保密制度衛(wèi)生院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得擅自泄露患者病歷資料內(nèi)容。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要使用患者病歷資料的，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，并采取必要的保密措施。嚴(yán)禁將患者病歷資料用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研等目的，不得出售、轉(zhuǎn)讓、贈(zèng)送患者病歷資料。2.安全措施病歷檔案室應(yīng)加強(qiáng)安全管理，采取防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等措施，確保病歷資料的安全保存。病歷資料應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保存，防止數(shù)據(jù)丟失。病歷檔案室管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。十、病歷的銷毀1.銷毀條件病歷資料超過(guò)保存期限或因其他原因需要銷毀的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。2.銷毀程序病歷檔案室管理人員應(yīng)定期對(duì)超過(guò)保存期限的病歷資料進(jìn)行清理，提出銷毀意見(jiàn)，并填寫(xiě)病歷銷毀申請(qǐng)表。病歷銷毀申請(qǐng)表應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀。病歷銷毀應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的監(jiān)督下進(jìn)行，采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行銷毀，并做好銷毀記錄。銷毀記錄應(yīng)包括銷毀日期、病歷號(hào)、患者姓名、科室、住院日期、銷毀方式等信息。十一、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查衛(wèi)生院應(yīng)建立病歷管理監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)督促整改。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、收集整理情況、歸檔保管情況、查閱借閱情況、復(fù)印復(fù)制情況、保密安全情況等。監(jiān)督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行。2.考核評(píng)價(jià)衛(wèi)生院應(yīng)建立病歷