PAGE衛(wèi)生室病歷管理制度一、總則1.目的本病歷管理制度旨在規(guī)范衛(wèi)生室病歷的書寫、保管、使用等流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療診斷、治療、預(yù)防以及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)，保障患者的合法權(quán)益，提高衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種病歷資料，包括門診病歷、急診病歷、住院病歷等。3.基本原則合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理工作合法合規(guī)。真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過程等醫(yī)療信息，不得偽造、篡改。完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化記錄等完整內(nèi)容。保密性原則：醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任保護(hù)患者病歷信息的保密性，不得泄露患者隱私。及時(shí)性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)書寫、整理和歸檔，確保醫(yī)療信息的連貫性和時(shí)效性。二、病歷書寫規(guī)范1.書寫要求字跡清晰：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。內(nèi)容完整：病歷應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等基本內(nèi)容。對(duì)于病情復(fù)雜、疑難的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、會(huì)診情況、治療調(diào)整等過程。表述準(zhǔn)確：病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用全國統(tǒng)一規(guī)范的詞匯，不得自行編造。診斷名稱應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療措施應(yīng)具體、可行，用藥應(yīng)準(zhǔn)確寫明藥名、劑量、用法、用藥時(shí)間等。簽署規(guī)范：病歷書寫完成后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師審核后簽名。上級(jí)醫(yī)師修改病歷應(yīng)在修改處簽名，并注明修改日期。2.門診病歷書寫規(guī)范初診病歷：應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄患者就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、初步診斷、處理意見等。對(duì)于需要進(jìn)一步檢查或治療的患者，應(yīng)明確告知患者檢查項(xiàng)目、治療方案及注意事項(xiàng)，并記錄在病歷中。復(fù)診病歷：應(yīng)記錄本次就診距離上次就診后的病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等情況，對(duì)上次診斷進(jìn)行補(bǔ)充或修正，調(diào)整治療方案，并記錄在病歷中。急診病歷：應(yīng)在患者到達(dá)急診室后立即書寫，重點(diǎn)記錄患者的病情變化、緊急處理措施、生命體征等情況。對(duì)于危重癥患者，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程、用藥情況、病情轉(zhuǎn)歸等信息。3.住院病歷書寫規(guī)范入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史（女性患者）、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。病程記錄：應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次。記錄內(nèi)容包括病情變化、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診情況、治療措施調(diào)整、病情分析及預(yù)后評(píng)估等。對(duì)于手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)后及時(shí)記錄手術(shù)情況、術(shù)后醫(yī)囑等內(nèi)容。手術(shù)記錄：手術(shù)完成后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫手術(shù)記錄，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中所見、病理情況、術(shù)后處理等內(nèi)容。出院記錄：患者出院前1天完成，總結(jié)患者住院期間的診療過程、出院診斷、出院醫(yī)囑（包括出院帶藥、休息時(shí)間、復(fù)診時(shí)間等）等內(nèi)容。三、病歷保管與借閱1.病歷保管歸檔要求：病歷書寫完成后，應(yīng)按照規(guī)定的分類和順序及時(shí)整理歸檔。門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)收集整理，住院病歷由病房護(hù)士站負(fù)責(zé)收集整理，統(tǒng)一交衛(wèi)生室病案室保管。保管期限：門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。涉及重大醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求永久保存。保管環(huán)境：病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷資料的安全。病歷應(yīng)存放在專門的病歷架上，按照年份、科室、病歷號(hào)順序排列，便于查找和管理。2.病歷借閱借閱范圍：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷資料的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。借閱申請表應(yīng)注明借閱人姓名、科室、借閱目的、借閱病歷種類及數(shù)量、預(yù)計(jì)歸還日期等內(nèi)容。借閱流程：借閱人持批準(zhǔn)后的申請表到病案室辦理借閱手續(xù)，病案室工作人員應(yīng)根據(jù)申請表內(nèi)容，在病歷借閱登記本上詳細(xì)記錄借閱情況，包括借閱時(shí)間、借閱人姓名、科室、病歷種類及數(shù)量、預(yù)計(jì)歸還日期等信息，并將病歷交給借閱人。借閱人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還所借病歷，如因特殊原因需要延期歸還的，應(yīng)提前向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延期。借閱要求：借閱人應(yīng)妥善保管所借病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、拆散或丟失。借閱人歸還病歷時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷數(shù)量及完整性，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與借閱人核實(shí)并處理。四、病歷質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立衛(wèi)生室病歷質(zhì)量控制小組，由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長、病案室管理人員等。病歷質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病歷質(zhì)量檢查、分析病歷質(zhì)量存在的問題并提出改進(jìn)措施。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫應(yīng)符合本制度規(guī)定的書寫要求，字跡清晰、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確、簽署規(guī)范。病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。格式規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：病歷格式應(yīng)符合國家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，包括紙張規(guī)格、字體字號(hào)、排版格式等。病歷首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等應(yīng)按照規(guī)定的格式填寫，并保持一致性。內(nèi)涵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷內(nèi)容應(yīng)具有科學(xué)性、邏輯性和完整性，診斷明確、治療合理、用藥恰當(dāng)。病歷應(yīng)能夠反映患者病情的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療過程及預(yù)后情況，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。3.質(zhì)量檢查方法定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)衛(wèi)生室病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，每月至少檢查一次。檢查范圍包括各臨床科室的門診病歷、住院病歷等。檢查方法可采用隨機(jī)抽樣檢查或全面檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行。專項(xiàng)檢查：根據(jù)醫(yī)療工作需要或病歷質(zhì)量存在的突出問題，病歷質(zhì)量控制小組可組織專項(xiàng)病歷質(zhì)量檢查，如手術(shù)病歷質(zhì)量檢查、危急重癥病歷質(zhì)量檢查等。專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和方法，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。病歷點(diǎn)評(píng)：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期組織病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，對(duì)典型病歷進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。病歷點(diǎn)評(píng)可邀請相關(guān)專家參與，從病歷書寫質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等方面進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)意見和建議。4.質(zhì)量反饋與改進(jìn)反饋機(jī)制：病歷質(zhì)量檢查結(jié)束后，病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和個(gè)人。反饋內(nèi)容應(yīng)包括病歷質(zhì)量存在的問題、問題原因分析、改進(jìn)建議等。對(duì)于存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的病歷，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)反饋，并要求科室和個(gè)人限期整改。整改措施：相關(guān)科室和個(gè)人應(yīng)針對(duì)病歷質(zhì)量檢查反饋的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。整改措施應(yīng)明確整改責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)，確保整改工作取得實(shí)效。持續(xù)改進(jìn)：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，評(píng)估整改效果。對(duì)于整改不力或仍存在質(zhì)量問題的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行再次督促整改，并采取相應(yīng)的處罰措施。通過持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，不斷提高衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)水平。五、病歷的信息化管理1.信息化系統(tǒng)建設(shè)衛(wèi)生室應(yīng)建立完善的病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)符合國家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，具備數(shù)據(jù)安全、保密、備份等功能，確保病歷信息的安全可靠。2.電子病歷書寫規(guī)范醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范進(jìn)行病歷書寫，確保電子病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。電子病歷書寫應(yīng)使用系統(tǒng)提供的標(biāo)準(zhǔn)模板和術(shù)語，不得隨意修改系統(tǒng)設(shè)置。電子病歷書寫完成后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核、簽名確認(rèn)，并提交保存。3.電子病歷存儲(chǔ)與備份電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在衛(wèi)生室服務(wù)器或?qū)Ｓ么鎯?chǔ)設(shè)備上，并定期進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，應(yīng)建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。4.電子病歷查詢與統(tǒng)計(jì)分析衛(wèi)生室管理人員、醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)工作需要，通過病歷信息化管理系統(tǒng)查詢電子病歷信息。系統(tǒng)應(yīng)提供靈活的查詢功能，可按照患者姓名、病歷號(hào)、科室、時(shí)間等條件進(jìn)行查詢。同時(shí)，病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備統(tǒng)計(jì)分析功能，能夠?qū)Σv數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理、科研教學(xué)等工作提供數(shù)據(jù)支持。六、病歷的法律責(zé)任1.法律風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和本制度規(guī)定，認(rèn)真書寫、保管病歷資料，避免因病歷管理不當(dāng)引發(fā)法律風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情和治療過程，確保病歷資料的真實(shí)性和合法性。2.醫(yī)療糾紛處理中的病歷作用在醫(yī)療糾紛處理過程中，病歷作為重要的醫(yī)療證據(jù)，具有關(guān)鍵作用。病歷應(yīng)能夠客觀、真實(shí)地反映患者的病情、診斷、治療過程等情況，為醫(yī)療糾紛的處理提供有力依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極配合相關(guān)部門的調(diào)查，如實(shí)提供病歷資料，并按照要求進(jìn)行解釋和說明。3.法律責(zé)任追究對(duì)于違反法律法規(guī)和本制度規(guī)定，偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷