PAGE衛(wèi)生院腫瘤檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院腫瘤檔案的規(guī)范化管理，提高腫瘤防治工作質(zhì)量，保障患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)涉及腫瘤患者的各類(lèi)檔案資料管理，包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、隨訪(fǎng)記錄等。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：檔案內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及相關(guān)信息。2.完整性原則：確保檔案資料齊全，涵蓋患者從首次就診到后續(xù)治療、隨訪(fǎng)的全過(guò)程記錄。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止檔案信息泄露。4.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的格式、標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行檔案的建立、整理、存儲(chǔ)和使用。二、檔案管理職責(zé)分工（一）檔案管理部門(mén)衛(wèi)生院設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檔案管理科室，負(fù)責(zé)腫瘤檔案的集中管理。其職責(zé)包括：1.制定和完善檔案管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)。2.負(fù)責(zé)檔案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)和保管。3.對(duì)檔案進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和更新，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。4.為臨床科室和相關(guān)人員提供檔案查閱、借閱等服務(wù)，并做好記錄。5.負(fù)責(zé)檔案信息的安全管理，防止檔案丟失、損壞和泄露。（二）臨床科室各臨床科室負(fù)責(zé)本科室腫瘤患者檔案的收集、整理和初步審核，并及時(shí)移交檔案管理部門(mén)。其職責(zé)包括：1.按照檔案管理要求，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，確保內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。2.負(fù)責(zé)收集患者的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等，并與病歷一同整理。3.在患者出院或診療結(jié)束后，及時(shí)將檔案資料移交檔案管理部門(mén)，并辦理交接手續(xù)。4.根據(jù)臨床工作需要，向檔案管理部門(mén)提出檔案查閱、借閱申請(qǐng)。（三）醫(yī)務(wù)人員1.嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和檔案管理要求，書(shū)寫(xiě)和記錄患者的診療信息，確保檔案質(zhì)量。2.配合檔案管理部門(mén)和臨床科室做好檔案的收集、整理和移交工作。3.在診療過(guò)程中，妥善保管患者的臨時(shí)檔案資料，防止丟失。4.遵守檔案保密制度，不得擅自泄露患者檔案信息。三、檔案的建立與收集（一）門(mén)診檔案1.患者首次來(lái)院就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)準(zhǔn)確登記患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等。2.接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、癥狀、家族史等，并進(jìn)行體格檢查，書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。門(mén)診病歷應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、處理意見(jiàn)等內(nèi)容。3.開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)確保申請(qǐng)單上患者信息準(zhǔn)確無(wú)誤，并注明檢查項(xiàng)目、目的等。檢查檢驗(yàn)科室完成檢查后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)告反饋給臨床科室，由臨床醫(yī)生將報(bào)告粘貼或整理在門(mén)診病歷中。4.門(mén)診病歷由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)保管，患者復(fù)診時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)查閱既往病歷，了解病情變化，繼續(xù)完善診療記錄。（二）住院檔案1.患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處應(yīng)收集患者的身份證、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，并準(zhǔn)確登記患者基本信息、住院信息等。2.主管醫(yī)生應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，包括患者基本信息、入院原因、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。3.按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，完成病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄（如有手術(shù)）、麻醉記錄（如有麻醉）、術(shù)后首次病程記錄等醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確反映患者病情變化、診療措施及效果評(píng)估等情況。4.檢查檢驗(yàn)科室應(yīng)及時(shí)完成各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)，并將報(bào)告送達(dá)臨床科室。臨床醫(yī)生應(yīng)將檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼或整理在住院病歷中。5.患者出院時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)完成出院小結(jié)，包括住院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。護(hù)士應(yīng)整理好護(hù)理記錄等相關(guān)資料。出院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)審核后，交病案室統(tǒng)一整理歸檔。（三）檔案收集要求1.檔案資料應(yīng)使用黑色或藍(lán)黑色墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰、工整，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.所有檔案資料應(yīng)完整、準(zhǔn)確，不得缺頁(yè)、漏項(xiàng)。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)加蓋出具科室公章。3.影像資料（如X光、CT、MRI等）應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序整理，并與病歷相關(guān)內(nèi)容對(duì)應(yīng)。4.臨床科室應(yīng)定期將整理好的腫瘤患者檔案資料移交檔案管理部門(mén)，移交時(shí)應(yīng)填寫(xiě)檔案移交清單，雙方簽字確認(rèn)。四、檔案的整理與歸檔（一）整理原則1.按照檔案形成的時(shí)間順序、內(nèi)容類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)整理。2.保持檔案資料的原始順序，不得隨意打亂或重新排列。3.去除重復(fù)、無(wú)效的資料，確保檔案的精煉性。（二）整理方法1.門(mén)診病歷：按照就診日期順序排列，同一患者的多次就診病歷集中在一起。2.住院病歷：按照住院號(hào)順序排列，依次為住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。3.將每份檔案中的各類(lèi)資料進(jìn)行編號(hào)，編制檔案目錄。檔案目錄應(yīng)包括檔案編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、檔案內(nèi)容、頁(yè)碼等信息。（三）歸檔要求1.檔案管理部門(mén)收到臨床科室移交的檔案后，應(yīng)按照整理方法進(jìn)行再次核對(duì)和整理。2.將整理好的檔案裝入檔案盒或檔案袋，并在盒（袋）外標(biāo)明檔案編號(hào)、患者姓名、病種、檔案類(lèi)別等信息。3.按照檔案類(lèi)別和年度，將檔案存放在檔案柜中，建立檔案索引，便于查找和管理。五、檔案的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)環(huán)境1.檔案管理科室應(yīng)具備適宜的檔案存儲(chǔ)環(huán)境，保持溫度在14℃24℃，相對(duì)濕度在45%60%。2.檔案存儲(chǔ)場(chǎng)所應(yīng)清潔、干燥、通風(fēng)良好，防止檔案受潮、發(fā)霉、蟲(chóng)蛀。3.配備防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)施設(shè)備，確保檔案安全。（二）存儲(chǔ)方式1.采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的存儲(chǔ)方式。紙質(zhì)檔案應(yīng)按照檔案類(lèi)別和年度進(jìn)行分類(lèi)存放，便于查閱和管理。2.建立電子檔案管理系統(tǒng)，將紙質(zhì)檔案內(nèi)容進(jìn)行數(shù)字化掃描錄入，形成電子檔案。電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)定期更換，確保數(shù)據(jù)安全。3.電子檔案應(yīng)按照患者姓名、檔案編號(hào)等信息進(jìn)行分類(lèi)存儲(chǔ)，同時(shí)建立索引目錄，方便檢索和查詢(xún)。（三）保管期限1.腫瘤患者檔案的保管期限為長(zhǎng)期。2.對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的檔案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長(zhǎng)保管期限。（四）檔案保管責(zé)任1.檔案管理科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)檔案的保管工作，定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，確保檔案的安全和完整。2.如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。3.檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案保密制度，不得擅自將檔案帶出檔案存儲(chǔ)場(chǎng)所或泄露檔案信息。六、檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本院醫(yī)務(wù)人員因臨床診療、科研、教學(xué)等工作需要查閱腫瘤檔案的，應(yīng)填寫(xiě)檔案查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到檔案管理部門(mén)辦理查閱手續(xù)。2.檔案管理部門(mén)應(yīng)在收到查閱申請(qǐng)表后，及時(shí)提供檔案查閱服務(wù)，并限定查閱時(shí)間。查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱檔案，不得擅自將檔案帶出檔案管理科室。3.查閱檔案時(shí)，應(yīng)愛(ài)護(hù)檔案資料，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損或抽取、撤換檔案材料。查閱結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將檔案歸還檔案管理部門(mén)，并辦理歸還手續(xù)。（二）借閱規(guī)定1.外單位人員因特殊原因需要借閱本院腫瘤檔案的，應(yīng)持單位介紹信，注明借閱目的、借閱內(nèi)容、借閱時(shí)間等信息，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科審核同意后，到檔案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。2.檔案管理部門(mén)應(yīng)與借閱單位簽訂檔案借閱協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如有特殊情況需要延長(zhǎng)借閱期限的，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播檔案內(nèi)容。借閱結(jié)束后，應(yīng)按時(shí)歸還檔案，并辦理歸還手續(xù)。如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、檔案的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.定期對(duì)腫瘤檔案的數(shù)量、類(lèi)別、病種分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2.統(tǒng)計(jì)腫瘤患者的基本信息，如年齡、性別、職業(yè)、地域分布等。3.統(tǒng)計(jì)腫瘤患者的診療情況，如診斷方法、治療方式、治療效果等。（二）統(tǒng)計(jì)方法1.建立檔案統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，由檔案管理部門(mén)專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期收集和整理檔案信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)登記。2.利用電子檔案管理系統(tǒng)，對(duì)檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)匯總和分析，生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（三）分析利用1.對(duì)腫瘤檔案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解本院腫瘤患者的發(fā)病情況、診療特點(diǎn)及變化趨勢(shì)，為制定腫瘤防治策略和措施提供依據(jù)。2.通過(guò)對(duì)腫瘤患者檔案的分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.將腫瘤檔案統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，了解本地區(qū)腫瘤防治工作的水平和差距，促進(jìn)交流與合作。八、檔案的保密與安全（一）保密制度1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者檔案信息的保密管理。2.檔案管理人員和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。3.未經(jīng)患者本人同意，不得向任何單位或個(gè)人泄露患者檔案信息。因工作需要查閱、使用檔案信息的，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和范圍進(jìn)行，不得擅自擴(kuò)大使用范圍。4.在檔案的存儲(chǔ)、傳輸、查閱、借閱等過(guò)程中，采取必要的保密措施，防止檔案信息泄露。（二）安全管理1.加強(qiáng)檔案存儲(chǔ)場(chǎng)所的安全防范措施，安裝監(jiān)控設(shè)備、門(mén)禁系統(tǒng)等，確保檔案存儲(chǔ)場(chǎng)所的安全。2.定期對(duì)檔案管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞和被非法入侵。3.制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)采取措施保護(hù)檔案安全，并按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。九、檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的腫瘤檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的電子化存儲(chǔ)、檢索、查閱、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.提高檔案管理工作效率，減少人工操作誤差，實(shí)現(xiàn)檔案信息的快速共享和利用。3.利用信息化手段加強(qiáng)檔案保密和安全管理，確保檔案信息的安全可靠。（二）系統(tǒng)功能要求1.患者基本信息管理：能夠準(zhǔn)確錄入、修改、查詢(xún)患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等，并與電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。2.檔案錄入與整理：支持門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等檔案資料的電子化錄入，并按照檔案整理要求進(jìn)行分類(lèi)、編號(hào)、索引等管理。3.檔案檢索與查閱：提供多種檢索方式，如按患者姓名、檔案編號(hào)、病種、診療時(shí)間等，方便醫(yī)務(wù)人員快速查閱檔案信息。同時(shí)，設(shè)置權(quán)限管理功能，確保檔案查閱的安全性。4.統(tǒng)計(jì)分析功能：能夠?qū)n案數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和分析，生成各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如腫瘤患者數(shù)量統(tǒng)計(jì)、病種分布統(tǒng)計(jì)、診療效果分析等，為臨床決策和管理提供數(shù)據(jù)支持。5.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期對(duì)檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全的介質(zhì)上，并具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，防止數(shù)據(jù)丟失。6.系統(tǒng)安全管理：設(shè)置用戶(hù)權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、訪(fǎng)問(wèn)日志記錄等功能，保障系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。（三）信息化實(shí)施步驟1.制定腫瘤檔案信息化建設(shè)方案，明確建設(shè)目標(biāo)、任務(wù)、實(shí)施步驟和保障措施。2.選擇合適